%PDF-1.4
%âãÏÓ
1 0 obj
<<
/Producer (FormFast Form Designer)
/Creator (FormFast Form Designer)
>>
endobj
4 0 obj
[ /PDF /Text ]
endobj
9 0 obj
<< /Length 10 0 R >>
stream
/P <>BDC
BT
/F0 12 Tf
0 g 63.819 673.543 Td (AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA) Tj
ET
EMC
.50 w
0 G
0 J
103.98 644.64 m
307.199 644.64 l
S
0 J
395.042 644.64 m
586.32 644.64 l
S
/P <>BDC
BT
/F1 10 Tf
313.33 646.296 Td (Fecha de Nacimiento:) Tj
-289.604 0 Td (Nombre del paciente:) Tj
ET
EMC
0 J
145.108 619.679 m
307.199 619.679 l
S
0 J
496.800 619.679 m
586.32 619.679 l
S
/P <>BDC
BT
23.76 621.337 Td (Nombre anterior, si corresponde:) Tj
297.884 0 Td (Ultimos 4 dígitos del Número de Seguro Social:) Tj
ET
EMC
0 J
62.728 589.92 m
244.259 589.92 l
S
0 J
280.579 589.92 m
390.260 589.92 l
S
0 J
424.576 589.92 m
468.255 589.92 l
S
0 J
528.480 589.92 m
586.32 589.92 l
S
/P <>BDC
BT
24.480 591.576 Td (Dirección:) Tj
225.904 0 Td (Ciudad:) Tj
144.193 0 Td (Estado:) Tj
80.062 0 Td (Código postal:) Tj
ET
EMC
0 J
105.355 565.2 m
207.116 565.2 l
S
0 J
288.499 565.2 m
390.260 565.2 l
S
/P <>BDC
BT
23.522 566.855 Td (Teléfono celular/casa:) Tj
188.79 0 Td (Teléfono del trabajo:) Tj
ET
EMC
.75 w
0 J
35.637 542.117 m
152.708 542.117 l
S
/P <>BDC
BT
/F2 10 Tf
24.242 543.336 Td (1. ) Tj
(WELLSTAR HEALTH SYSTEM) Tj
(:) Tj
/F1 10 Tf
12.368 -14.13 Td (Autorizo a los representantes de la siguiente institución o instituciones a divulgar la información de salud del individuo antes mencionado tal como se) Tj
0 -11.446 Td (indica a continuación ) Tj
/F3 10 Tf (\(marque uno o más\)) Tj
/F1 10 Tf (:) Tj
16.362 -13.703 Td (Atlanta Medical Center Downtown) Tj
169.985 0 Td (North Fulton Hospital) Tj
173.871 0 Td (Sylvan Grove Hospital) Tj
ET
EMC
.50 w
2 J
0 g
43.240 505.083 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
42.239 504.082 6.239 6.239 re
B
2 J
0 g
212.746 505.083 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
211.745 504.082 6.239 6.239 re
B
2 J
0 g
386.858 505.083 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
385.858 504.082 6.239 6.239 re
B
/P <>BDC
BT
0 g 52.971 491.338 Td (Atlanta Medical Center South) Tj
169.985 0 Td (Kennestone Regional Medical Center) Tj
173.871 0 Td (West Georgia Medical Center) Tj
ET
EMC
2 J
0 g
43.240 492.48 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
42.239 491.479 6.239 6.239 re
B
2 J
0 g
212.746 492.44 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
211.745 491.440 6.239 6.239 re
B
2 J
0 g
386.858 492.364 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
385.858 491.363 6.239 6.239 re
B
/P <>BDC
BT
0 g 52.971 478.857 Td (Cobb Hospital) Tj
169.985 0 Td (Paulding Hospital) Tj
173.871 0 Td (Windy Hill Hospital) Tj
ET
EMC
2 J
0 g
43.240 479.883 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
42.239 478.882 6.239 6.239 re
B
2 J
0 g
212.746 479.803 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
211.745 478.803 6.239 6.239 re
B
2 J
0 g
386.858 479.883 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
385.858 478.882 6.239 6.239 re
B
/P <>BDC
BT
0 g 396.828 466.138 Td (Todas las localizaciones) Tj
-343.857 0 Td (Douglas Hospital) Tj
169.985 0 Td (Spalding Regional Hospital) Tj
ET
EMC
2 J
0 g
43.240 467.280 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
42.239 466.279 6.239 6.239 re
B
2 J
0 g
212.746 467.164 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
211.745 466.163 6.239 6.239 re
B
2 J
0 g
386.858 467.164 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
385.858 466.163 6.239 6.239 re
B
0 J
229.082 452.48 m
390.631 452.48 l
S
0 J
476.64 452.48 m
586.32 452.48 l
S
/P <>BDC
BT
0 g 52.971 453.657 Td (Wellstar Medical Group - Nombre de la práctica:) Tj
346.870 0 Td (Lugar de la práctica:) Tj
ET
EMC
2 J
0 g
43.240 454.683 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
42.239 453.682 6.239 6.239 re
B
.75 w
0 J
41.156 430.155 m
182.378 430.155 l
S
/P <>BDC
BT
/F2 10 Tf
0 g 29.76 431.374 Td (2. ) Tj
(INSTRUCCIONES DE DIVULGACIÓN) Tj
(:) Tj
ET
EMC
0 J
293.298 415.772 m
329.298 415.772 l
S
/P <>BDC
BT
/F1 10 Tf
65.42 416.99 Td (Por favor, envíe mi información de salud a través de MyChart \() Tj
/F2 10 Tf (sin costo) Tj
/F1 10 Tf (\):) Tj
ET
EMC
.50 w
2 J
0 g
55 418.014 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
54 417.013 6.239 6.239 re
B
/P <>BDC
BT
0 g 65.42 402.766 Td (Debe tener una cuenta activa de MyChart. Si no tiene una cuenta activa, vaya a este sitio web para activar: ) Tj
/F3 10 Tf (mychart.wellstar.org ) Tj
/F1 10 Tf (y haga clic en) Tj
0 -11.446 Td /F3 10 Tf (Registrarse \(no tengo un código\)) Tj
/F1 10 Tf (. Puede llamar al servicio de asistencia de MyChart al 470-644-0419 con cualquier pregunta.) Tj
17.847 -14.482 Td (Los registros están disponibles en MyChart si fue atendido en estos lugares o las Wellstar Medical Group prácticas afiliadas:) Tj
18.479 -13.68 Td (-- Desde diciembre de¡ 2013 hasta el presente en el Kennestone Regional Medical Center) Tj
0 -12.6 Td (-- Desde abril del 2014 hasta la actualidad en estos hospitales: Cobb, Douglas, Paulding y Windy Hill) Tj
0 -12.6 Td (-- Desde marzo del 2018 hasta la actualidad en estos hospitales: Atlanta Medical Center Downtown and South, North Fulton,) Tj
0 -11.446 Td ( Spalding, Sylvan Grove y West Georgia.) Tj
-36.326 -14.754 Td (Por favor envíe mi registro a través de eDelivery. Mi correo electrónico es:) Tj
ET
EMC
2 J
0 g
55 312.783 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
54 311.783 6.239 6.239 re
B
/P <>BDC
BT
0 g 65.42 299.940 Td (Recibirá un correo electrónico con instrucciones sobre cómo acceder a sus registros.) Tj
ET
EMC
0 J
429.633 283.459 m
586.32 283.459 l
S
/P <>BDC
BT
65.42 285.106 Td (Por favor envíe por fax mi información de salud a mi proveedor de atención médica. Número de fax:) Tj
ET
EMC
2 J
0 g
55 286.129 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
54 285.129 6.239 6.239 re
B
/P <>BDC
BT
0 g 65.42 273.736 Td (El envío de faxes está restringido solo a solicitudes de continuidad de atención.) Tj
0 -14.834 Td (Me gustaría recoger mi información de salud en persona. Si alguien más que usted planea recoger, documente el nombre de la persona:) Tj
ET
EMC
2 J
0 g
55 259.928 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
54 258.928 6.239 6.239 re
B
0 J
64.460 243.445 m
295.1 243.445 l
S
/P <>BDC
BT
0 g 65.42 230.899 Td (Por favor envíe mi información de salud por correo a-) Tj
ET
EMC
2 J
0 g
55 231.925 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
54 230.924 6.239 6.239 re
B
0 J
98.58 214.438 m
411.120 214.438 l
S
/P <>BDC
BT
0 g 65.42 215.614 Td (Nombre:) Tj
ET
EMC
0 J
103.861 199.125 m
411.120 199.125 l
S
/P <>BDC
BT
65.42 200.78 Td (Dirección:) Tj
ET
EMC
0 J
179.759 184.292 m
411.120 184.292 l
S
/P <>BDC
BT
65.42 185.947 Td (Ciudad, Estado, Código postal:) Tj
ET
EMC
1 w
2 J
345.807 696.274 239.28 48.48 re
S
/P <>BDC
BT
/F2 10 Tf
349.648 733.691 Td (For Internal Purposes) Tj
ET
EMC
.50 w
0 J
415.318 716.913 m
580.045 716.913 l
S
/P <>BDC
BT
/F1 10 Tf
349.648 718.571 Td (Account Number:) Tj
ET
EMC
0 J
441.298 702.034 m
580.048 702.034 l
S
/P <>BDC
BT
349.648 703.689 Td (Medical Record Number:) Tj
/F0 14 Tf
-325.885 18.87 Td (Wellstar Health System) Tj
ET
EMC
0 J
335.667 310.499 m
586.32 310.499 l
S
.75 w
0 J
41.156 168.797 m
163.273 168.797 l
S
/P <>BDC
BT
/F2 10 Tf
29.76 170.016 Td (3. ) Tj
(PROPÔSITO DE DIVULGACIÓN) Tj
(:) Tj
/F1 10 Tf
130.844 -27.102 Td (Continuidad de cuidado) Tj
-95.185 12.518 Td (Uso personal) Tj
ET
EMC
.50 w
2 J
0 g
55 156.909 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
54 155.908 6.239 6.239 re
B
2 J
0 g
150.426 144.388 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
149.426 143.388 6.239 6.239 re
B
/P <>BDC
BT
0 g 65.42 142.914 Td (Abogado / Legal) Tj
227.667 12.518 Td (Discapacidad) Tj
ET
EMC
2 J
0 g
55 144.388 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
54 143.388 6.239 6.239 re
B
2 J
0 g
282.878 156.909 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
281.877 155.908 6.239 6.239 re
B
0 J
312.704 139.833 m
488.143 139.833 l
S
/P <>BDC
BT
0 g 293.088 142.914 Td (Otro:) Tj
-132.483 12.518 Td (Seguro de salud) Tj
ET
EMC
2 J
0 g
150.426 156.909 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
149.426 155.908 6.239 6.239 re
B
2 J
0 g
282.878 144.388 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
281.877 143.388 6.239 6.239 re
B
.75 w
0 J
41.156 127.270 m
170.983 127.270 l
S
/P <>BDC
BT
/F2 10 Tf
0 g 29.76 128.489 Td (4. ) Tj
(EXPIRACIÓN DE AUTORIZACIÓN) Tj
(:) Tj
ET
EMC
.50 w
0 J
315.147 110.032 m
435.387 110.032 l
S
/P <>BDC
BT
/F1 10 Tf
57.932 111.688 Td (Salvo que solicite lo contrario por escrito, esta autorización expirará el) Tj
378.388 0 Td (. Si no especifico una fecha o momento) Tj
/F3 10 Tf
-104.102 -11.367 Td (\(insette fecha o evento\)) Tj
/F1 10 Tf
-274.765 -12.416 Td (de expiración, esta autorización expirará a los noventa \(90\) días desde la fecha en que fue firmada.) Tj
/F4 8 Tf
-33.202 -33.806 Td (Item #71465 \(page 2 Item #71466\) Page 1 of 2 Revised 5/2020 HIM Approved 5/2020) Tj
/F5 28 Tf
-0.037 -35.289 Td (*1-HIMROI*) Tj
/F4 8 Tf
190.012 7.322 Td (*1-HIMROI* ) Tj
/F0 8 Tf (HIM Release of Information) Tj
12.251 16.48 Td (Original - Chart Copy - Patient SPP #PS-93-01) Tj
ET
EMC
2 w
0 J
17.969 77.89 m
594.420 77.89 l
S
/P <>BDC
BT
24.25 67.105 Td (Authorization for the Release of Protected Health Information - Spanish) Tj
ET
EMC
endstream
endobj
10 0 obj
8970
endobj
8 0 obj
<<
/Type /Page
/Parent 3 0 R
/Resources << /ProcSet [ /PDF /Text ] /Font << /F0 11 0 R /F1 14 0 R /F2 17 0 R /F3 20 0 R /F4 23 0 R /F5 26 0 R >> >>
/MediaBox [ 0 0 612 792 ]
/Contents 9 0 R
/StructParents 0
>>
endobj
93 0 obj
[
29 0 R 30 0 R 31 0 R 32 0 R 33 0 R 34 0 R 35 0 R 36 0 R 37 0 R 38 0 R 39 0 R 40 0 R 41 0 R 42 0 R 43 0 R 44 0 R 45 0 R 46 0 R 47 0 R 48 0 R 49 0 R 50 0 R 51 0 R 52 0 R 53 0 R 54 0 R 55 0 R 56 0 R 57 0 R 58 0 R 59 0 R 60 0 R 61 0 R 62 0 R 63 0 R 64 0 R 65 0 R 66 0 R 67 0 R 68 0 R 69 0 R 70 0 R 71 0 R 72 0 R 73 0 R 74 0 R 75 0 R 76 0 R 77 0 R 78 0 R 79 0 R 80 0 R 81 0 R 82 0 R 83 0 R 84 0 R 85 0 R 86 0 R 87 0 R 88 0 R 89 0 R 90 0 R 91 0 R 92 0 R
]
endobj
29 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 0
>>
endobj
30 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 1
>>
endobj
31 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 2
>>
endobj
32 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 3
>>
endobj
33 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 4
>>
endobj
34 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 5
>>
endobj
35 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 6
>>
endobj
36 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 7
>>
endobj
37 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 8
>>
endobj
38 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 9
>>
endobj
39 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 10
>>
endobj
40 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 11
>>
endobj
41 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 12
>>
endobj
42 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 13
>>
endobj
43 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 14
>>
endobj
44 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 15
>>
endobj
45 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 16
>>
endobj
46 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 17
>>
endobj
47 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 18
>>
endobj
48 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 19
>>
endobj
49 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 20
>>
endobj
50 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 21
>>
endobj
51 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 22
>>
endobj
52 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 23
>>
endobj
53 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 24
>>
endobj
54 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 25
>>
endobj
55 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 26
>>
endobj
56 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 27
>>
endobj
57 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 28
>>
endobj
58 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 29
>>
endobj
59 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 30
>>
endobj
60 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 31
>>
endobj
61 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 32
>>
endobj
62 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 33
>>
endobj
63 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 34
>>
endobj
64 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 35
>>
endobj
65 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 36
>>
endobj
66 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 37
>>
endobj
67 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 38
>>
endobj
68 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 39
>>
endobj
69 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 40
>>
endobj
70 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 41
>>
endobj
71 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 42
>>
endobj
72 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 43
>>
endobj
73 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 44
>>
endobj
74 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 45
>>
endobj
75 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 46
>>
endobj
76 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 47
>>
endobj
77 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 48
>>
endobj
78 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 49
>>
endobj
79 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 50
>>
endobj
80 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 51
>>
endobj
81 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 52
>>
endobj
82 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 53
>>
endobj
83 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 54
>>
endobj
84 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 55
>>
endobj
85 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 56
>>
endobj
86 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 57
>>
endobj
87 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 58
>>
endobj
88 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 59
>>
endobj
89 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 60
>>
endobj
90 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 61
>>
endobj
91 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 62
>>
endobj
92 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 8 0 R
/K 63
>>
endobj
95 0 obj
<< /Length 96 0 R >>
stream
/P <>BDC
BT
/F0 10 Tf
0 g 23.522 736.537 Td (AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA - página 2) Tj
ET
EMC
.75 w
0 G
0 J
36.269 712.758 m
80.915 712.758 l
S
0 J
80.915 712.729 m
88.682 712.729 l
S
0 J
88.682 712.758 m
170.235 712.758 l
S
0 J
170.235 712.729 m
178.002 712.729 l
S
0 J
178.002 712.758 m
306.468 712.758 l
S
/P <>BDC
BT
/F2 10 Tf
24.874 713.976 Td (5. ) Tj
(DESCRIPCI) Tj
/F0 10 Tf (Ó) Tj
/F2 10 Tf (N DE LA INFORMACI) Tj
/F0 10 Tf (Ó) Tj
/F2 10 Tf (N DE SALUD A SER DIVULGADA) Tj
(:) Tj
/F1 10 Tf
28.706 -13.235 Td (Registro médico completo ) Tj
/F3 10 Tf (\(Por favor, especifique las fechas del servicio\):) Tj
ET
EMC
.50 w
0 J
323.909 698.312 m
514.468 698.312 l
S
/P <>BDC
BT
/F1 10 Tf
53.58 685.315 Td (Resumen de mi información de salud \(información necesaria para la continuidad de la atención: incluye notas del médico, registros de) Tj
0 -12.48 Td (la sala de emergencias, resultados de las pruebas, informes de radiología\)) Tj
0 -14.329 Td (Parte del registro médico ) Tj
/F3 10 Tf (\(Por favor, especifique los registros a continuación\):) Tj
ET
EMC
.75 w
0 J
94.808 642.453 m
141.749 642.453 l
S
/P <>BDC
BT
/F2 10 Tf
94.808 643.672 Td (Información) Tj
ET
EMC
0 J
267.389 642.453 m
295.65 642.453 l
S
/P <>BDC
BT
267.389 643.672 Td (Fechas) Tj
/F1 10 Tf
91.259 -13.918 Td (Notas de consultorio) Tj
-289.468 0 Td (Historial médico y examen físico) Tj
ET
EMC
.50 w
2 J
0 g
58.963 630.777 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
57.963 629.776 6.239 6.239 re
B
2 J
0 g
348.673 630.777 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
347.672 629.776 6.239 6.239 re
B
/P <>BDC
BT
0 g 69.180 616.382 Td (Consultas) Tj
289.468 0.252 Td (Informes operativos) Tj
ET
EMC
2 J
0 g
58.963 617.474 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
57.963 616.473 6.239 6.239 re
B
2 J
0 g
348.673 617.737 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
347.672 616.737 6.239 6.239 re
B
/P <>BDC
BT
0 g 69.180 603.011 Td (Resumen de alta) Tj
289.468 0.502 Td (Reportes patológicos) Tj
ET
EMC
2 J
0 g
58.963 604.17 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
57.963 603.17 6.239 6.239 re
B
2 J
0 g
348.673 604.698 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
347.672 603.697 6.239 6.239 re
B
/P <>BDC
BT
0 g 358.648 590.394 Td (Informes ECG/Cardiologia) Tj
0 -12.903 Td (Resultados del laboratorio) Tj
ET
EMC
2 J
0 g
58.963 590.868 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
57.963 589.867 6.239 6.239 re
B
2 J
0 g
348.673 591.656 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
347.672 590.655 6.239 6.239 re
B
/P <>BDC
BT
0 g 69.180 588.889 Td (Solo reporte de radiología) Tj
ET
EMC
2 J
0 g
58.963 577.565 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
57.963 576.564 6.239 6.239 re
B
2 J
0 g
348.673 578.616 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
347.672 577.616 6.239 6.239 re
B
/P <>BDC
BT
0 g 69.180 575.518 Td (Imágenes de radiología en CID) Tj
ET
EMC
2 J
0 g
348.673 565.577 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
347.672 564.576 6.239 6.239 re
B
2 J
0 g
58.963 564.262 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
57.963 563.261 6.239 6.239 re
B
/P <>BDC
BT
0 g 69.180 562.141 Td (Registro de Departamento de Emergencia) Tj
289.468 1.460 Td (Registros de Facturación) Tj
ET
EMC
0 J
95.315 547.203 m
316.834 547.203 l
S
0 J
484.285 547.203 m
576.445 547.203 l
S
/P <>BDC
BT
/F3 10 Tf
318.858 548.830 Td (Por favor, especifique las fechas del servicio:) Tj
/F1 10 Tf
-249.678 0 Td (Todos:) Tj
ET
EMC
2 J
0 g
58.963 550.786 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
57.963 549.785 6.239 6.239 re
B
/P <>BDC
BT
0 g 37.012 489.725 Td (Comprendo que tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento. Comprendo que, si revoco esta autorización, debo hacerlo) Tj
0 -11.446 Td (por escrito y presentar la revocación por escrito al/a los Departamento\(s\) de gerencia de la información de salud de la institución o instituciones de) Tj
0 -11.446 Td (Wellstar Health System seleccionados previamente en este documento. Comprendo que la revocación no aplicará a cualquier información de salud) Tj
0 -11.446 Td (que ya haya sido divulgada en respuesta a esta autorización.) Tj
ET
EMC
.75 w
0 J
36.269 439.214 m
71.787 439.214 l
S
/P <>BDC
BT
/F2 10 Tf
24.874 440.433 Td (7. ) Tj
(TARIFAS) Tj
(:) Tj
/F1 10 Tf
12.138 -12.688 Td (Comprendo que las leyes federales y estatales permiten que se cobre una tarifa por la copia de los registros del paciente y yo seré responsable del) Tj
0 -11.446 Td (pago de dichas tarifas. El programa de tarifas puede verse en ) Tj
/F3 10 Tf (dch.georgia.gov/medical-records-retrieval-rates) Tj
/F1 10 Tf (.) Tj
ET
EMC
0 J
36.269 400.181 m
248.13 400.181 l
S
/P <>BDC
BT
/F2 10 Tf
24.874 401.400 Td (8. ) Tj
(NEGACIÓN A AUTORIZAR EL USO Y/O DIVULGACIÓN) Tj
(:) Tj
/F1 10 Tf
12.138 -13.550 Td (Comprendo que autorizar el uso o divulgación de la información mencionada anteriormente es voluntario. No necesito firmar este formulario para) Tj
0 -11.446 Td (asegurar el tratamiento de atención médica. Sin embargo, si se me ha pedido firmar este formulario para autorizar la divulgación de mi información) Tj
0 -11.446 Td (de salud para propósitos relacionados con la investigación o para otros fines, comprendo que Wellstar Health System puede negarse a tratarme si) Tj
0 -11.446 Td (me rehusó a firmar esta autorización sólo si: \(1\) el tratamiento puede estar relacionado a un proyecto de investigación y esta autorización es para el) Tj
0 -11.446 Td (uso o divulgación de mi información de salud para dicha investigación; o el tratamiento se realizaría con el único propósito de crear información de) Tj
0 -11.446 Td (salud para la divulgación aun tercero \(como un análisis de drogas previo a la contratación\).) Tj
ET
EMC
0 J
36.269 314.637 m
124.654 314.637 l
S
/P <>BDC
BT
/F2 10 Tf
24.874 315.856 Td (9. ) Tj
(NUEVA DIVULGACIÓN) Tj
(:) Tj
/F1 10 Tf
12.138 -13.153 Td (Comprendo que, si mi información de salud es divulgada a un tercero aparte del proveedor de atención médica, plan de salud o cámara de) Tj
0 -11.446 Td (compensación de atención médica sujeta a las regulaciones federales de privacidad, mi información de salud divulgada conforme a esta) Tj
0 -11.446 Td (autorización ya no estará protegida por las regulaciones federales de privacidad.) Tj
ET
EMC
0 J
36.326 263.954 m
146.594 263.954 l
S
/P <>BDC
BT
/F2 10 Tf
20.367 265.173 Td (10. ) Tj
(DIVULGACIÓN Y EXENCIÓN) Tj
(:) Tj
ET
EMC
0 J
36.306 502.342 m
212.593 502.342 l
S
/P <>BDC
BT
24.91 503.56 Td (6. ) Tj
(DERECHO DE REVOCAR LA AUTORIZACIÓN) Tj
(:) Tj
ET
EMC
.50 w
2 J
0 g
43.240 702.278 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
42.239 701.277 6.239 6.239 re
B
2 J
0 g
43.240 687.515 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
42.239 686.514 6.239 6.239 re
B
2 J
0 g
43.240 661.484 6.239 6.239 re
B
2 J
1 g
42.239 660.484 6.239 6.239 re
B
0 J
236.27 629.73 m
328.43 629.73 l
S
0 J
236.27 616.045 m
328.43 616.045 l
S
0 J
236.27 602.357 m
328.43 602.357 l
S
0 J
236.27 588.67 m
328.43 588.67 l
S
0 J
236.27 574.982 m
328.43 574.982 l
S
0 J
236.27 561.297 m
328.43 561.297 l
S
.75 w
0 J
371.965 641.580 m
418.907 641.580 l
S
/P <>BDC
BT
0 g 371.965 642.798 Td (Información) Tj
ET
EMC
0 J
515.701 641.580 m
543.963 641.580 l
S
/P <>BDC
BT
515.701 642.798 Td (Fechas) Tj
ET
EMC
.50 w
0 J
484.285 629.759 m
576.445 629.759 l
S
0 J
484.285 616.073 m
576.445 616.073 l
S
0 J
484.285 602.385 m
576.445 602.385 l
S
0 J
484.285 588.699 m
576.445 588.699 l
S
0 J
484.285 575.01 m
576.445 575.01 l
S
0 J
484.285 561.325 m
576.445 561.325 l
S
/P <>BDC
BT
/F1 10 Tf
37.049 252.011 Td (Si la información de salud que he solicitado a Wellstar Health System que divulgue contiene alguna información psiquiátrica o psicológica) Tj
0 -11.446 Td (privilegiada relacionada al tratamiento de enfermedades mentales y/o físicas, farmacodependencia o alcoholismo, o examen o tratamiento de) Tj
0 -11.446 Td (cualquier enfermedad infecciosa tales como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida \(SIDA\), complejo relacionado con el síndrome de) Tj
0 -11.446 Td (inmunodeficiencia adquirida \(ARC, por sus siglas en inglés\), virus de la inmunodeficiencia humana VIH\), enfermedad venérea, tuberculosis o) Tj
0 -11.446 Td (hepatitis, por el presente renuncio a cualquier privilegio relacionado con dicha información para el propósito o propósitos de divulgar esta) Tj
0 -11.446 Td (información a la parte o partes antes autorizadas.) Tj
0 -2.064 Td 0 -11.446 Td 0 0.082 Td (También libero a Wellstar Health System, cada una de las instituciones de Wellstar Health System enumeradas anteriormente y sus funcionarios,) Tj
0 -11.446 Td (fideicomisarios, agentes y empleados de cualquier y todas las responsabilidades, daños y reclamos, que pueden surgir de la divulgación de la) Tj
0 -11.446 Td (información de salud antes autorizada por mí.) Tj
ET
EMC
0 J
37.137 129.518 m
338.868 129.518 l
S
0 J
346.672 129.518 m
439.220 129.518 l
S
/P <>BDC
BT
/F4 9 Tf
39.566 120.52 Td (Firma del paciente \(o Representante legal del paciente\)) Tj
309.657 0 Td (Fecha) Tj
ET
EMC
0 J
37.148 98.215 m
338.879 98.215 l
S
/P <>BDC
BT
39.577 89.218 Td (Descripción de la autoridad para actuar por el paciente) Tj
/F6 9 Tf
0 -17.660 Td (NOTE: A COPY OF THIS COMPLETED, SIGNED, AND DATED FORM MUST BE PROVIDED TO THE PATIENT AND/OR THE PATIENT'S) Tj
0 -10.301 Td (REPRESENTATIVE, AND A COPY MUST BE PLACED IN THE PATIENT'S MEDICAL RECORD.) Tj
ET
EMC
0 J
445.348 129.546 m
537.897 129.546 l
S
/P <>BDC
BT
/F4 9 Tf
447.900 120.549 Td (Hora) Tj
/F4 8 Tf
-421.551 -77.763 Td (Item #71466 \(page 1 Item #71465\) Page 2 of 2 Revised 5/2020) Tj
0 -9.295 Td (*1-HIMROI* HIM Approved 4/2020) Tj
0 -9.295 Td /F0 8 Tf (HIM Release of Information) Tj
190.576 5.309 Td (Original - Chart Copy - Patient #SPP PS-93-01) Tj
ET
EMC
2 w
0 J
18.420 52.228 m
594.87 52.228 l
S
endstream
endobj
96 0 obj
10073
endobj
94 0 obj
<<
/Type /Page
/Parent 3 0 R
/Resources << /ProcSet [ /PDF /Text ] /Font << /F0 11 0 R /F2 17 0 R /F1 14 0 R /F3 20 0 R /F4 23 0 R /F6 97 0 R >> >>
/MediaBox [ 0 0 612 792 ]
/Contents 95 0 R
/StructParents 1
>>
endobj
141 0 obj
[
100 0 R 101 0 R 102 0 R 103 0 R 104 0 R 105 0 R 106 0 R 107 0 R 108 0 R 109 0 R 110 0 R 111 0 R 112 0 R 113 0 R 114 0 R 115 0 R 116 0 R 117 0 R 118 0 R 119 0 R 120 0 R 121 0 R 122 0 R 123 0 R 124 0 R 125 0 R 126 0 R 127 0 R 128 0 R 129 0 R 130 0 R 131 0 R 132 0 R 133 0 R 134 0 R 135 0 R 136 0 R 137 0 R 138 0 R 139 0 R 140 0 R
]
endobj
100 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 64
>>
endobj
101 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 65
>>
endobj
102 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 66
>>
endobj
103 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 67
>>
endobj
104 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 68
>>
endobj
105 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 69
>>
endobj
106 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 70
>>
endobj
107 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 71
>>
endobj
108 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 72
>>
endobj
109 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 73
>>
endobj
110 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 74
>>
endobj
111 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 75
>>
endobj
112 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 76
>>
endobj
113 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 77
>>
endobj
114 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 78
>>
endobj
115 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 79
>>
endobj
116 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 80
>>
endobj
117 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 81
>>
endobj
118 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 82
>>
endobj
119 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 83
>>
endobj
120 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 84
>>
endobj
121 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 85
>>
endobj
122 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 86
>>
endobj
123 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 87
>>
endobj
124 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 88
>>
endobj
125 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 89
>>
endobj
126 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 90
>>
endobj
127 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 91
>>
endobj
128 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 92
>>
endobj
129 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 93
>>
endobj
130 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 94
>>
endobj
131 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 95
>>
endobj
132 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 96
>>
endobj
133 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 97
>>
endobj
134 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 98
>>
endobj
135 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 99
>>
endobj
136 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 100
>>
endobj
137 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 101
>>
endobj
138 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 102
>>
endobj
139 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 103
>>
endobj
140 0 obj
<<
/S /P
/A << /O /Layout /TextAlign /Center /SpaceAfter 11.125>>
/P 5 0 R
/Pg 94 0 R
/K 104
>>
endobj
5 0 obj
<<
/Type /StructTreeRoot
/ParentTree 7 0 R
/ParentTreeNumberParentTreeIndex 2
/K [ 29 0 R 30 0 R 31 0 R 32 0 R 33 0 R 34 0 R 35 0 R 36 0 R 37 0 R 38 0 R 39 0 R 40 0 R 41 0 R 42 0 R 43 0 R 44 0 R 45 0 R 46 0 R 47 0 R 48 0 R 49 0 R 50 0 R 51 0 R 52 0 R 53 0 R 54 0 R 55 0 R 56 0 R 57 0 R 58 0 R 59 0 R 60 0 R 61 0 R 62 0 R 63 0 R 64 0 R 65 0 R 66 0 R 67 0 R 68 0 R 69 0 R 70 0 R 71 0 R 72 0 R 73 0 R 74 0 R 75 0 R 76 0 R 77 0 R 78 0 R 79 0 R 80 0 R 81 0 R 82 0 R 83 0 R 84 0 R 85 0 R 86 0 R 87 0 R 88 0 R 89 0 R 90 0 R 91 0 R 92 0 R 100 0 R 101 0 R 102 0 R 103 0 R 104 0 R 105 0 R 106 0 R 107 0 R 108 0 R 109 0 R 110 0 R 111 0 R 112 0 R 113 0 R 114 0 R 115 0 R 116 0 R 117 0 R 118 0 R 119 0 R 120 0 R 121 0 R 122 0 R 123 0 R 124 0 R 125 0 R 126 0 R 127 0 R 128 0 R 129 0 R 130 0 R 131 0 R 132 0 R 133 0 R 134 0 R 135 0 R 136 0 R 137 0 R 138 0 R 139 0 R 140 0 R ]
/ClassMap 6 0 R
>>
endobj
7 0 obj
<<
/Nums [ 0 93 0 R 1 141 0 R ]
>>
endobj
6 0 obj
<<
>>
endobj
11 0 obj
<<
/Type /Font
/Subtype /TrueType
/Name /F0
/BaseFont /Arial,Bold
/FirstChar 30
/LastChar 255
/Encoding /WinAnsiEncoding
/FontDescriptor 12 0 R
/Widths 13 0 R
>>
endobj
12 0 obj
<<
/Type /FontDescriptor
/Flags 32
/FontName /Arial,Bold
/FontBBox [ -628 -376 2000 1018 ]
/MissingWidth 750
/StemV 85
/StemH 85
/ItalicAngle 0
/CapHeight 905
/XHeight 633
/Ascent 905
/Descent 65324
/Leading 150
/MaxWidth 2628
/AvgWidth 479
>>
endobj
13 0 obj
[
750 750 278 333 474 556 556 889 722 238 333 333 389 584 278 333
278 278 556 556 556 556 556 556 556 556 556 556 333 333 584 584
584 611 975 722 722 722 722 667 611 778 722 278 556 722 611 833
722 778 667 778 722 667 611 722 667 944 667 667 611 333 278 333
584 556 333 556 611 556 611 556 333 611 611 278 278 556 278 889
611 611 611 611 389 556 333 611 556 778 556 556 500 389 280 389
584 750 556 750 278 556 500 1000 556 556 333 1000 667 333 1000 750
611 750 750 278 278 500 500 350 556 1000 333 1000 556 333 944 750
500 667 278 333 556 556 556 556 280 556 333 737 370 556 584 333
737 552 400 549 333 333 333 576 556 333 333 333 365 556 834 834
834 611 722 722 722 722 722 722 1000 722 667 667 667 667 278 278
278 278 722 722 778 778 778 778 778 584 778 722 722 722 722 667
667 611 556 556 556 556 556 556 889 556 556 556 556 556 278 278
278 278 611 611 611 611 611 611 611 549 611 611 611 611 611 556
611 556
]
endobj
14 0 obj
<<
/Type /Font
/Subtype /TrueType
/Name /F1
/BaseFont /ArialNarrow
/FirstChar 30
/LastChar 255
/Encoding /WinAnsiEncoding
/FontDescriptor 15 0 R
/Widths 16 0 R
>>
endobj
15 0 obj
<<
/Type /FontDescriptor
/Flags 32
/FontName /ArialNarrow
/FontBBox [ -182 -307 1000 1086 ]
/MissingWidth 228
/StemV 85
/StemH 85
/ItalicAngle 0
/CapHeight 922
/XHeight 645
/Ascent 922
/Descent 65326
/Leading 147
/MaxWidth 1182
/AvgWidth 362
>>
endobj
16 0 obj
[
228 228 228 228 291 456 456 729 547 157 273 273 319 479 228 273
228 228 456 456 456 456 456 456 456 456 456 456 228 228 479 479
479 456 832 547 547 592 592 547 501 638 592 228 410 547 456 683
592 638 547 638 592 547 501 592 547 774 547 547 501 228 228 228
385 456 273 456 456 410 456 456 228 456 456 182 182 410 182 683
456 456 456 456 273 410 228 456 410 592 410 410 410 274 213 274
479 228 456 228 182 456 273 820 456 456 273 820 547 273 820 228
501 228 228 182 182 273 273 287 456 820 273 820 410 273 774 228
410 547 228 273 456 456 456 456 213 456 273 604 303 456 479 273
604 500 400 549 273 273 273 576 440 272 273 273 299 456 684 684
684 501 547 547 547 547 547 547 820 592 547 547 547 547 228 228
228 228 592 592 638 638 638 638 638 479 638 592 592 592 592 547
547 501 456 456 456 456 456 456 729 410 456 456 456 456 228 228
228 228 456 456 456 456 456 456 456 549 501 456 456 456 456 410
456 410
]
endobj
17 0 obj
<<
/Type /Font
/Subtype /TrueType
/Name /F2
/BaseFont /ArialNarrow,Bold
/FirstChar 30
/LastChar 255
/Encoding /WinAnsiEncoding
/FontDescriptor 18 0 R
/Widths 19 0 R
>>
endobj
18 0 obj
<<
/Type /FontDescriptor
/Flags 32
/FontName /ArialNarrow,Bold
/FontBBox [ -137 -307 1000 1109 ]
/MissingWidth 228
/StemV 85
/StemH 85
/ItalicAngle 0
/CapHeight 933
/XHeight 653
/Ascent 933
/Descent 65326
/Leading 147
/MaxWidth 1137
/AvgWidth 392
>>
endobj
19 0 obj
[
228 228 228 273 389 456 456 729 592 195 273 273 319 479 228 273
228 228 456 456 456 456 456 456 456 456 456 456 273 273 479 479
479 501 800 592 592 592 592 547 501 638 592 228 456 592 501 683
592 638 547 638 592 547 501 592 547 774 547 547 501 273 228 273
479 456 273 456 501 456 501 456 273 501 501 228 228 456 228 729
501 501 501 501 319 456 273 501 456 638 456 456 410 319 230 319
479 228 456 228 228 456 410 820 456 456 273 820 547 273 820 228
501 228 228 228 228 410 410 287 456 820 273 820 456 273 774 228
410 547 456 273 456 456 456 456 230 456 273 604 303 456 479 273
604 500 400 549 273 273 273 576 456 273 273 273 299 456 684 684
684 501 592 592 592 592 592 592 820 592 547 547 547 547 228 228
228 228 592 592 638 638 638 638 638 479 638 592 592 592 592 547
547 501 456 456 456 456 456 456 729 456 456 456 456 456 228 228
228 228 501 501 501 501 501 501 501 549 501 501 501 501 501 456
501 456
]
endobj
20 0 obj
<<
/Type /Font
/Subtype /TrueType
/Name /F3
/BaseFont /ArialNarrow,Italic
/FirstChar 30
/LastChar 255
/Encoding /WinAnsiEncoding
/FontDescriptor 21 0 R
/Widths 22 0 R
>>
endobj
21 0 obj
<<
/Type /FontDescriptor
/Flags 288
/FontName /ArialNarrow,Italic
/FontBBox [ -214 -307 1000 1048 ]
/MissingWidth 228
/StemV 85
/StemH 85
/ItalicAngle 65527
/CapHeight 915
/XHeight 640
/Ascent 915
/Descent 65326
/Leading 147
/MaxWidth 1214
/AvgWidth 362
>>
endobj
22 0 obj
[
228 228 228 228 291 456 456 729 547 157 273 273 319 479 228 273
228 228 456 456 456 456 456 456 456 456 456 456 228 228 479 479
479 456 832 547 547 592 592 547 501 638 592 228 410 547 456 683
592 638 547 638 592 547 501 592 547 774 547 547 501 228 228 228
385 456 273 456 456 410 456 456 228 456 456 182 182 410 182 683
456 456 456 456 273 410 228 456 410 592 410 410 410 274 213 274
479 228 456 228 182 456 273 820 456 456 273 820 547 273 820 228
501 228 228 182 182 273 273 287 456 820 273 820 410 273 774 228
410 547 228 273 456 456 456 456 213 456 273 604 303 456 479 273
604 500 400 549 273 273 273 576 440 273 273 273 299 456 684 684
684 501 547 547 547 547 547 547 820 592 547 547 547 547 228 228
228 228 592 592 638 638 638 638 638 479 638 592 592 592 592 547
547 501 456 456 456 456 456 456 729 410 456 456 456 456 228 228
228 228 456 456 456 456 456 456 456 549 501 456 456 456 456 410
456 410
]
endobj
23 0 obj
<<
/Type /Font
/Subtype /TrueType
/Name /F4
/BaseFont /Arial
/FirstChar 30
/LastChar 255
/Encoding /WinAnsiEncoding
/FontDescriptor 24 0 R
/Widths 25 0 R
>>
endobj
24 0 obj
<<
/Type /FontDescriptor
/Flags 32
/FontName /Arial
/FontBBox [ -665 -325 2000 1006 ]
/MissingWidth 750
/StemV 85
/StemH 85
/ItalicAngle 0
/CapHeight 905
/XHeight 633
/Ascent 905
/Descent 65324
/Leading 150
/MaxWidth 2665
/AvgWidth 441
>>
endobj
25 0 obj
[
750 750 278 278 355 556 556 889 667 191 333 333 389 584 278 333
278 278 556 556 556 556 556 556 556 556 556 556 278 278 584 584
584 556 1015 667 667 722 722 667 611 778 722 278 500 667 556 833
722 778 667 778 722 667 611 722 667 944 667 667 611 278 278 278
469 556 333 556 556 500 556 556 278 556 556 222 222 500 222 833
556 556 556 556 333 500 278 556 500 722 500 500 500 334 260 334
584 750 556 750 222 556 333 1000 556 556 333 1000 667 333 1000 750
611 750 750 222 222 333 333 350 556 1000 333 1000 500 333 944 750
500 667 278 333 556 556 556 556 260 556 333 737 370 556 584 333
737 552 400 549 333 333 333 576 537 333 333 333 365 556 834 834
834 611 667 667 667 667 667 667 1000 722 667 667 667 667 278 278
278 278 722 722 778 778 778 778 778 584 778 722 722 722 722 667
667 611 556 556 556 556 556 556 889 500 556 556 556 556 278 278
278 278 556 556 556 556 556 556 556 549 611 556 556 556 556 500
556 500
]
endobj
26 0 obj
<<
/Type /Font
/Subtype /Type1
/Name /F5
/BaseFont /Bar-Code39
/FirstChar 30
/LastChar 255
/Encoding /WinAnsiEncoding
/FontDescriptor 27 0 R
/Widths 28 0 R
>>
endobj
27 0 obj
<<
/Type /FontDescriptor
/Flags 32
/FontName /Bar-Code39
/FontBBox [ -250 -250 375 816 ]
/MissingWidth 750
/StemV 85
/StemH 85
/ItalicAngle 0
/CapHeight 1066
/XHeight 746
/Ascent 1066
/Descent 0
/Leading 76
/MaxWidth 625
/AvgWidth 313
>>
endobj
28 0 obj
[
750 750 640 750 750 750 640 640 750 750 750 750 640 640 750 640
640 640 640 640 640 640 640 640 640 640 640 640 750 750 750 750
750 750 750 640 640 640 640 640 640 640 640 640 640 640 640 640
640 640 640 640 640 640 640 640 640 640 640 640 640 750 750 750
750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750
750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750
750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750
750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750
750 750 500 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750
750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750
750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750
750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750
750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750
750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750
750 750
]
endobj
97 0 obj
<<
/Type /Font
/Subtype /TrueType
/Name /F6
/BaseFont /ArialNarrow,BoldItalic
/FirstChar 30
/LastChar 255
/Encoding /WinAnsiEncoding
/FontDescriptor 98 0 R
/Widths 99 0 R
>>
endobj
98 0 obj
<<
/Type /FontDescriptor
/Flags 288
/FontName /ArialNarrow,BoldItalic
/FontBBox [ -204 -307 1000 1107 ]
/MissingWidth 778
/StemV 85
/StemH 85
/ItalicAngle 65527
/CapHeight 936
/XHeight 655
/Ascent 936
/Descent 65324
/Leading 147
/MaxWidth 1203
/AvgWidth 392
>>
endobj
99 0 obj
[
778 778 228 273 389 456 456 729 592 195 273 273 319 479 228 273
228 228 456 456 456 456 456 456 456 456 456 456 273 273 479 479
479 501 800 592 592 592 592 547 501 638 592 228 456 592 501 683
592 638 547 638 592 547 501 592 547 774 547 547 501 273 228 273
479 456 273 456 501 456 501 456 273 501 501 228 228 456 228 729
501 501 501 501 319 456 273 501 456 638 456 456 410 319 230 319
479 778 456 778 228 456 410 820 456 456 273 820 547 273 820 778
501 778 778 228 228 410 410 287 456 820 273 820 456 273 774 778
410 547 228 273 456 456 456 456 230 456 273 604 303 456 479 273
604 500 400 549 273 273 273 576 456 273 273 273 299 456 684 684
684 501 592 592 592 592 592 592 820 592 547 547 547 547 228 228
228 228 592 592 638 638 638 638 638 479 638 592 592 592 592 547
547 501 456 456 456 456 456 456 729 456 456 456 456 456 228 228
228 228 501 501 501 501 501 501 501 549 501 501 501 501 501 456
501 456
]
endobj
3 0 obj
<<
/Type /Pages
/Count 2
/Kids [ 8 0 R 94 0 R ]
/MediaBox [ 0 0 612 792 ]
>>
endobj
2 0 obj
<<
/Type /Catalog
/Pages 3 0 R
/StructTreeRoot 5 0 R
/MarkInfo << /Marked true >>
>>
endobj
xref
0 142
0000000000 65535 f
0000000015 00000 n
0000043649 00000 n
0000043554 00000 n
0000000105 00000 n
0000032865 00000 n
0000033820 00000 n
0000033767 00000 n
0000009182 00000 n
0000000136 00000 n
0000009160 00000 n
0000033843 00000 n
0000034022 00000 n
0000034283 00000 n
0000035228 00000 n
0000035408 00000 n
0000035670 00000 n
0000036609 00000 n
0000036794 00000 n
0000037061 00000 n
0000038000 00000 n
0000038187 00000 n
0000038461 00000 n
0000039400 00000 n
0000039574 00000 n
0000039830 00000 n
0000040776 00000 n
0000040952 00000 n
0000041207 00000 n
0000009878 00000 n
0000009993 00000 n
0000010108 00000 n
0000010223 00000 n
0000010338 00000 n
0000010453 00000 n
0000010568 00000 n
0000010683 00000 n
0000010798 00000 n
0000010913 00000 n
0000011028 00000 n
0000011144 00000 n
0000011260 00000 n
0000011376 00000 n
0000011492 00000 n
0000011608 00000 n
0000011724 00000 n
0000011840 00000 n
0000011956 00000 n
0000012072 00000 n
0000012188 00000 n
0000012304 00000 n
0000012420 00000 n
0000012536 00000 n
0000012652 00000 n
0000012768 00000 n
0000012884 00000 n
0000013000 00000 n
0000013116 00000 n
0000013232 00000 n
0000013348 00000 n
0000013464 00000 n
0000013580 00000 n
0000013696 00000 n
0000013812 00000 n
0000013928 00000 n
0000014044 00000 n
0000014160 00000 n
0000014276 00000 n
0000014392 00000 n
0000014508 00000 n
0000014624 00000 n
0000014740 00000 n
0000014856 00000 n
0000014972 00000 n
0000015088 00000 n
0000015204 00000 n
0000015320 00000 n
0000015436 00000 n
0000015552 00000 n
0000015668 00000 n
0000015784 00000 n
0000015900 00000 n
0000016016 00000 n
0000016132 00000 n
0000016248 00000 n
0000016364 00000 n
0000016480 00000 n
0000016596 00000 n
0000016712 00000 n
0000016828 00000 n
0000016944 00000 n
0000017060 00000 n
0000017176 00000 n
0000009407 00000 n
0000027443 00000 n
0000017292 00000 n
0000027420 00000 n
0000042146 00000 n
0000042337 00000 n
0000042615 00000 n
0000028022 00000 n
0000028140 00000 n
0000028258 00000 n
0000028376 00000 n
0000028494 00000 n
0000028612 00000 n
0000028730 00000 n
0000028848 00000 n
0000028966 00000 n
0000029084 00000 n
0000029202 00000 n
0000029320 00000 n
0000029438 00000 n
0000029556 00000 n
0000029674 00000 n
0000029792 00000 n
0000029910 00000 n
0000030028 00000 n
0000030146 00000 n
0000030264 00000 n
0000030382 00000 n
0000030500 00000 n
0000030618 00000 n
0000030736 00000 n
0000030854 00000 n
0000030972 00000 n
0000031090 00000 n
0000031208 00000 n
0000031326 00000 n
0000031444 00000 n
0000031562 00000 n
0000031680 00000 n
0000031798 00000 n
0000031916 00000 n
0000032034 00000 n
0000032152 00000 n
0000032270 00000 n
0000032389 00000 n
0000032508 00000 n
0000032627 00000 n
0000032746 00000 n
0000027670 00000 n
trailer
<<
/Size 142
/Root 2 0 R
/Info 1 0 R
>>
startxref
43753
%%EOF1 0 obj
<>
endobj
2 0 obj
<>/Metadata 143 0 R/Pages 3 0 R/StructTreeRoot 5 0 R/Type/Catalog>>
endobj
8 0 obj
<>/ProcSet[/PDF/Text]>>/StructParents 0/Type/Page>>
endobj
11 0 obj
<>
endobj
14 0 obj
<>
endobj
17 0 obj
<>
endobj
20 0 obj
<>
endobj
23 0 obj
<>
endobj
142 0 obj
<>
endobj
143 0 obj
<>stream
FormFast Form Designer
2020-07-06T10:06:04-04:00
2020-07-06T10:06:04-04:00
2020-07-06T10:06:04-04:00
FormFast Form Designer
application/pdf
uuid:bb524f06-274b-445b-9657-31977d5524f3
uuid:4176e279-b900-4a3b-97e2-fdef1f727bf0
endstream
endobj
144 0 obj
<>stream
BT
/P <>BDC
/TT0 12 Tf
63.819 673.543 Td
(AUTORIZACI\323N PARA LA DIVULGACI\323N DE INFORMACI\323N DE SALUD PROTEG\
IDA)Tj
EMC
ET
0.5 w
q 1 0 0 1 103.98 644.64 cm
0 0 m
203.219 0 l
S
Q
q 1 0 0 1 395.042 644.64 cm
0 0 m
191.278 0 l
S
Q
BT
/P <>BDC
/TT1 10 Tf
313.33 646.296 Td
(Fecha de Nacimiento:)Tj
-289.604 0 Td
(Nombre del paciente:)Tj
EMC
ET
q 1 0 0 1 145.108 619.679 cm
0 0 m
162.091 0 l
S
Q
q 1 0 0 1 496.8 619.679 cm
0 0 m
89.52 0 l
S
Q
BT
/P <>BDC
23.76 621.337 Td
(Nombre anterior, si corresponde:)Tj
297.884 0 Td
(Ultimos 4 d\355gitos del N\372mero de Seguro Social:)Tj
EMC
ET
q 1 0 0 1 62.728 589.92 cm
0 0 m
181.531 0 l
S
Q
q 1 0 0 1 280.579 589.92 cm
0 0 m
109.681 0 l
S
Q
q 1 0 0 1 424.576 589.92 cm
0 0 m
43.679 0 l
S
Q
q 1 0 0 1 528.48 589.92 cm
0 0 m
57.84 0 l
S
Q
BT
/P <>BDC
24.48 591.576 Td
(Direcci\363n:)Tj
225.904 0 Td
(Ciudad:)Tj
144.193 0 Td
(Estado:)Tj
80.062 0 Td
(C\363digo postal:)Tj
EMC
ET
q 1 0 0 1 105.355 565.2 cm
0 0 m
101.761 0 l
S
Q
q 1 0 0 1 288.499 565.2 cm
0 0 m
101.761 0 l
S
Q
BT
/P <>BDC
23.522 566.855 Td
(Tel\351fono celular/casa:)Tj
188.79 0 Td
(Tel\351fono del trabajo:)Tj
EMC
ET
0.75 w
q 1 0 0 1 35.637 542.117 cm
0 0 m
117.071 0 l
S
Q
BT
/P <>BDC
/TT2 10 Tf
24.242 543.336 Td
[(1.)-456(WELLSTAR HEALTH SYSTEM:)]TJ
/TT1 10 Tf
12.368 -14.13 Td
(Autorizo a los representantes de la siguiente instituci\363n o instituci\
ones a divulgar la informaci\363n de salud del individuo antes mencionad\
o tal como se)Tj
0 -11.446 TD
(indica a continuaci\363n )Tj
/TT3 10 Tf
(\(marque uno o m\341s\))Tj
/TT1 10 Tf
(:)Tj
16.362 -13.703 Td
[(Atlanta Medical Center Downtown)-4647.5(North Fulton Hospital)]TJ
343.856 0 Td
(Sylvan Grove Hospital)Tj
EMC
ET
0.5 w 2 J
43.24 505.083 6.239 6.239 re
B
1 g
42.239 504.082 6.239 6.239 re
B
0 g
212.746 505.083 6.239 6.239 re
B
1 g
211.745 504.082 6.239 6.239 re
B
0 g
386.858 505.083 6.239 6.239 re
B
1 g
385.858 504.082 6.239 6.239 re
B
BT
/P <>BDC
0 g
52.971 491.338 Td
(Atlanta Medical Center South)Tj
169.985 0 Td
[(Kennestone Regional Medical Center)-3804.1(West Georgia Medical Center)]TJ
EMC
ET
43.24 492.48 6.239 6.239 re
B
1 g
42.239 491.479 6.239 6.239 re
B
0 g
212.746 492.44 6.239 6.239 re
B
1 g
211.745 491.44 6.239 6.239 re
B
0 g
386.858 492.364 6.239 6.239 re
B
1 g
385.858 491.363 6.239 6.239 re
B
BT
/P <>BDC
0 g
52.971 478.857 Td
(Cobb Hospital)Tj
169.985 0 Td
(Paulding Hospital)Tj
173.871 0 Td
(Windy Hill Hospital)Tj
EMC
ET
43.24 479.883 6.239 6.239 re
B
1 g
42.239 478.882 6.239 6.239 re
B
0 g
212.746 479.803 6.239 6.239 re
B
1 g
211.745 478.803 6.239 6.239 re
B
0 g
386.858 479.883 6.239 6.239 re
B
1 g
385.858 478.882 6.239 6.239 re
B
BT
/P <>BDC
0 g
396.828 466.138 Td
(Todas las localizaciones)Tj
-343.857 0 Td
(Douglas Hospital)Tj
169.985 0 Td
(Spalding Regional Hospital)Tj
EMC
ET
43.24 467.28 6.239 6.239 re
B
1 g
42.239 466.279 6.239 6.239 re
B
0 g
212.746 467.164 6.239 6.239 re
B
1 g
211.745 466.163 6.239 6.239 re
B
0 g
386.858 467.164 6.239 6.239 re
B
1 g
385.858 466.163 6.239 6.239 re
B
0 J
q 1 0 0 1 229.082 452.48 cm
0 0 m
161.549 0 l
S
Q
q 1 0 0 1 476.64 452.48 cm
0 0 m
109.68 0 l
S
Q
BT
/P <>BDC
0 g
52.971 453.657 Td
(Wellstar Medical Group - Nombre de la pr\341ctica:)Tj
346.87 0 Td
(Lugar de la pr\341ctica:)Tj
EMC
ET
2 J
43.24 454.683 6.239 6.239 re
B
1 g
42.239 453.682 6.239 6.239 re
B
0.75 w 0 J
q 1 0 0 1 41.156 430.155 cm
0 0 m
141.222 0 l
S
Q
BT
/P <>BDC
0 g
/TT2 10 Tf
29.76 431.374 Td
[(2.)-456(INSTRUCCIONES DE DIVULGACI\323N:)]TJ
EMC
ET
q 1 0 0 1 293.298 415.772 cm
0 0 m
36 0 l
S
Q
BT
/P <>BDC
/TT1 10 Tf
65.42 416.99 Td
(Por favor, env\355e mi informaci\363n de salud a trav\351s de MyChart \(\
)Tj
/TT2 10 Tf
(sin costo)Tj
/TT1 10 Tf
(\):)Tj
EMC
ET
0.5 w 2 J
55 418.014 6.239 6.239 re
B
1 g
54 417.013 6.239 6.239 re
B
BT
/P <>BDC
0 g
65.42 402.766 Td
(Debe tener una cuenta activa de MyChart. Si no tiene una cuenta activa, \
vaya a este sitio web para activar: )Tj
/TT3 10 Tf
(mychart.wellstar.org )Tj
/TT1 10 Tf
(y haga clic en)Tj
/TT3 10 Tf
T*
(Registrarse \(no tengo un c\363digo\))Tj
/TT1 10 Tf
(. Puede llamar al servicio de asistencia de MyChart al 470-644-0419 con \
cualquier pregunta.)Tj
17.847 -14.482 Td
(Los registros est\341n disponibles en MyChart si fue atendido en estos l\
ugares o las Wellstar Medical Group pr\341cticas afiliadas:)Tj
18.479 -13.68 Td
(-- Desde diciembre de\241 2013 hasta el presente en el Kennestone Region\
al Medical Center)Tj
0 -12.6 TD
(-- Desde abril del 2014 hasta la actualidad en estos hospitales: Cobb, D\
ouglas, Paulding y Windy Hill)Tj
T*
(-- Desde marzo del 2018 hasta la actualidad en estos hospitales: Atlanta\
Medical Center Downtown and South, North Fulton,)Tj
0 -11.446 TD
( Spalding, Sylvan Grove y West Georgia.)Tj
-36.326 -14.754 Td
(Por favor env\355e mi registro a trav\351s de eDelivery. Mi correo elect\
r\363nico es:)Tj
EMC
ET
55 312.783 6.239 6.239 re
B
1 g
54 311.783 6.239 6.239 re
B
BT
/P <>BDC
0 g
65.42 299.94 Td
(Recibir\341 un correo electr\363nico con instrucciones sobre c\363mo acc\
eder a sus registros.)Tj
EMC
ET
0 J
q 1 0 0 1 429.633 283.459 cm
0 0 m
156.687 0 l
S
Q
BT
/P <>BDC
65.42 285.106 Td
(Por favor env\355e por fax mi informaci\363n de salud a mi proveedor de \
atenci\363n m\351dica. N\372mero de fax:)Tj
EMC
ET
2 J
55 286.129 6.239 6.239 re
B
1 g
54 285.129 6.239 6.239 re
B
BT
/P <>BDC
0 g
65.42 273.736 Td
(El env\355o de faxes est\341 restringido solo a solicitudes de continuid\
ad de atenci\363n.)Tj
0 -14.834 TD
(Me gustar\355a recoger mi informaci\363n de salud en persona. Si alguien\
m\341s que usted planea recoger, documente el nombre de la persona:)Tj
EMC
ET
55 259.928 6.239 6.239 re
B
1 g
54 258.928 6.239 6.239 re
B
0 J
q 1 0 0 1 64.46 243.445 cm
0 0 m
230.64 0 l
S
Q
BT
/P <>BDC
0 g
65.42 230.899 Td
(Por favor env\355e mi informaci\363n de salud por correo a-)Tj
EMC
ET
2 J
55 231.925 6.239 6.239 re
B
1 g
54 230.924 6.239 6.239 re
B
0 J
q 1 0 0 1 98.58 214.438 cm
0 0 m
312.54 0 l
S
Q
BT
/P <>BDC
0 g
65.42 215.614 Td
(Nombre:)Tj
EMC
ET
q 1 0 0 1 103.861 199.125 cm
0 0 m
307.259 0 l
S
Q
BT
/P <>BDC
65.42 200.78 Td
(Direcci\363n:)Tj
EMC
ET
q 1 0 0 1 179.759 184.292 cm
0 0 m
231.361 0 l
S
Q
BT
/P <>BDC
65.42 185.947 Td
(Ciudad, Estado, C\363digo postal:)Tj
EMC
ET
1 w 2 J
345.807 696.274 239.28 48.48 re
S
BT
/P <>BDC
/TT2 10 Tf
349.648 733.691 Td
(For Internal Purposes)Tj
EMC
ET
0.5 w 0 J
q 1 0 0 1 415.318 716.913 cm
0 0 m
164.727 0 l
S
Q
BT
/P <>BDC
/TT1 10 Tf
349.648 718.571 Td
(Account Number:)Tj
EMC
ET
q 1 0 0 1 441.298 702.034 cm
0 0 m
138.75 0 l
S
Q
BT
/P <>BDC
349.648 703.689 Td
(Medical Record Number:)Tj
/TT0 14 Tf
-325.885 18.87 Td
(Wellstar Health System)Tj
EMC
ET
q 1 0 0 1 335.667 310.499 cm
0 0 m
250.653 0 l
S
Q
0.75 w
q 1 0 0 1 41.156 168.797 cm
0 0 m
122.117 0 l
S
Q
BT
/P <>BDC
/TT2 10 Tf
29.76 170.016 Td
[(3.)-456(PROP\324SITO DE DIVULGACI\323N:)]TJ
/TT1 10 Tf
130.844 -27.102 Td
(Continuidad de cuidado)Tj
-95.185 12.518 Td
(Uso personal)Tj
EMC
ET
0.5 w 2 J
55 156.909 6.239 6.239 re
B
1 g
54 155.908 6.239 6.239 re
B
0 g
150.426 144.388 6.239 6.239 re
B
1 g
149.426 143.388 6.239 6.239 re
B
BT
/P <>BDC
0 g
65.42 142.914 Td
(Abogado / Legal)Tj
227.667 12.518 Td
(Discapacidad)Tj
EMC
ET
55 144.388 6.239 6.239 re
B
1 g
54 143.388 6.239 6.239 re
B
0 g
282.878 156.909 6.239 6.239 re
B
1 g
281.877 155.908 6.239 6.239 re
B
0 J
q 1 0 0 1 312.704 139.833 cm
0 0 m
175.439 0 l
S
Q
BT
/P <>BDC
0 g
293.088 142.914 Td
(Otro:)Tj
-132.483 12.518 Td
(Seguro de salud)Tj
EMC
ET
2 J
150.426 156.909 6.239 6.239 re
B
1 g
149.426 155.908 6.239 6.239 re
B
0 g
282.878 144.388 6.239 6.239 re
B
1 g
281.877 143.388 6.239 6.239 re
B
0.75 w 0 J
q 1 0 0 1 41.156 127.27 cm
0 0 m
129.827 0 l
S
Q
BT
/P <>BDC
0 g
/TT2 10 Tf
29.76 128.489 Td
[(4.)-456(EXPIRACI\323N DE AUTORIZACI\323N:)]TJ
EMC
ET
0.5 w
q 1 0 0 1 315.147 110.032 cm
0 0 m
120.24 0 l
S
Q
/P <>BDC
BT
/TT1 10 Tf
57.932 111.688 Td
(Salvo que solicite lo contrario por escrito, esta autorizaci\363n expira\
r\341 el)Tj
378.388 0 Td
(. Si no especifico una fecha o momento)Tj
/TT3 10 Tf
-104.102 -11.367 Td
(\(insette fecha o evento\))Tj
/TT1 10 Tf
-274.765 -12.416 Td
(de expiraci\363n, esta autorizaci\363n expirar\341 a los noventa \(90\) \
d\355as desde la fecha en que fue firmada.)Tj
/TT4 8 Tf
-33.202 -33.806 Td
(Item #71465 \(page 2 Item #71466\))Tj
227.712 0 Td
(Page 1 of 2)Tj
167.688 0 Td
(Revised 5/2020 HIM Approved 5/2020)Tj
ET
/TouchUp_TextEdit MP
BT
/C0_0 28 Tf
4.456 Tw 24.218 14.332 Td
<0001>Tj
/TT4 8 Tf
0 Tw 10.812 7.322 Td
(*1-HIMROI* )Tj
/TT0 8 Tf
53.34 0 Td
(HIM Release of Information)Tj
ET
/TouchUp_TextEdit MP
BT
226.477 42.612 Td
(Original - Chart Copy - Patient SPP #PS-93-01)Tj
ET
EMC
2 w
q 1 0 0 1 17.969 77.89 cm
0 0 m
576.451 0 l
S
Q
BT
/P <>BDC
24.25 67.105 Td
(Authorization for the Release of Protected Health Information - Spanish)Tj
EMC
ET
endstream
endobj
145 0 obj
[147 0 R]
endobj
146 0 obj
<>stream
H‰\AjÄ0E÷>…–3‹ÁNÖ!P¦²hghÚ8¶’Ù(Î"·¯â†)T`ƒüÿßÒ×î¹£Aß9º3Œ<ãWvNTUƒ.]¹Ýl“Ò÷Û’qîhŒªi@¿‹¸dÞàôäã€g¥oì‘Mpú¼ögÐýšÒ7ÎH´-xeЫMovFлt^ô·‹0Ž-!Ô¥¯~øèqIÖ![šP5Fª…æEªUHþŸ~PÃè¾,w%ncjSÜÇûÎÉ÷àÊÌ’§ì Ù#ÂÇšRL Ô~Ô Ÿao
endstream
endobj
147 0 obj
<>
endobj
148 0 obj
<>
endobj
149 0 obj
<>
endobj
150 0 obj
<>stream
H‰: ` Á Á
endstream
endobj
151 0 obj
<>stream
H‰|‘OK#1‡'j[\CÅ•Š²Z_D½ø¯Ázd¡Pa¡XEð"£kØvR3Q)xðf¡ìÉ]YÝ=ì]ÁÛÞÊ~ýÞçÕ©h/‚`yò&¿—$Äéêp!CÅüêæúÖÔîsᥘYcåÊ+Mq?áp“¦q„à`¦i*úµ‡ãßbßèö÷âPÐ è¸ÓNÜI:O„’‘Oì°‚Ç|ÅUý³¨Õ%/ï+˜_ZÊLÎ[f-,-sÓÍd2–YË°YPªŠU(ø»BÖ„tófa¥R€d“Gfñå6À`\í3 ®.–¹>/™Jº«ºò+Sy¥{ï´îƒÎ‚
Ÿ+)½€ë{s:EØ.»âÐW’³`v._Z¯×äÀc{oßVbÐAÈÚ6š-¼kÍñV'6î‹íÆc1¹ût*ZŽÎ£åð<†ñö¿”™…ÆÚÆBk‘14fvjK†ÇIó{Ý8J'oðôãÉ~]\†?/¯n/âÑ߉ôŸüÙ6ínÒžëÿ{ž }¥¾¡
endstream
endobj
xref
0 3
0000000000 65535 f
0000046674 00000 n
0000046830 00000 n
8 1
0000046938 00000 n
11 1
0000047146 00000 n
14 1
0000047301 00000 n
17 1
0000047457 00000 n
20 1
0000047618 00000 n
23 1
0000047781 00000 n
142 10
0000047931 00000 n
0000048073 00000 n
0000051321 00000 n
0000060577 00000 n
0000060604 00000 n
0000060902 00000 n
0000066927 00000 n
0000066997 00000 n
0000067273 00000 n
0000067354 00000 n
trailer
<]/Prev 43753>>
startxref
67860
%%EOF