Code|Code Description|Aetna HMO |Cigna HMO|United Health Care |Humana |Anthem Blue Cross HMO|
10005|Fine needle aspiration of first lesion using ultrasound guidance|$2,888.00 |$1,908.00 |$3,512.00 |$3,413.00 |$3,637.18 |
0060|Drainage of abscess|$2,888.00 |$1,908.00 |$2,302.00 |$1,946.00 |$3,637.18 |
10160|Aspiration of abscess, blood accumulation, blister, or cyst|$2,888.00 |$1,908.00 |$2,302.00 |$1,946.00 |$3,637.18 |||||||
12013|Repair of wound (2.6 to 5.0 centimeters) of the face, ears, eyelids, nose, lips, and/or mucous membranes|$4,312.00 |$1,908.00 |$2,302.00 |$1,946.00 |$3,637.18 |||
19120|Removal of 1 or more breast growth, open procedure|$4,947.00 |$3,131.00 |$5,338.00 |$3,194.00 |$6,344.23 ||||||||||||||||||||||||
20610|Aspiration and/or injection of large joint or joint capsule|$2,888.00 |$1,908.00 |$2,302.00 |$1,946.00 |$3,637.18 ||||
23350|Injection of dye for X-ray imaging of shoulder joint|$2,888.00 |$1,908.00 |$2,302.00 |$1,946.00 |$3,637.18 |||||
29826|Shaving of shoulder bone using an endoscope|$4,947.00 |$3,131.00 |$2,302.00 |$3,194.00 |$6,344.23 ||||||||||||||||
29881|Removal of one knee cartilage using an endoscope|$5,441.00 |$3,653.00 |$7,298.00 |$3,792.00 |$6,696.54 |||||||||||||||
38222|Diagnostic aspirations and biopsies of bone marrow|$2,888.00 |$1,908.00 |$4,554.00 |$3,413.00 |$3,637.18 ||||||||||||||||||
42820|Removal of tonsils and adenoid glands patient younger than age 12|$4,947.00 |$3,131.00 |$5,338.00 |$3,194.00 |$6,344.23 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
43235|Diagnostic examination of esophagus, stomach, and/or upper small bowel using an endoscope|$2,888.00 |$1,908.00 |$4,554.00 |$1,946.00 |$3,637.18 |||||||||
43239|Biopsy of the esophagus, stomach, and/or upper small bowel using an endoscope|$4,014.00 |$2,550.00 |$4,554.00 |$2,601.00 |$5,246.29 ||||||||||||||
45378|Diagnostic examination of large bowel using an endoscope|$4,014.00 |$2,550.00 |$4,554.00 |$2,601.00 |$5,246.29 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
45380|Biopsy of large bowel using an endoscope|$4,014.00 |$2,550.00 |$4,554.00 |$2,601.00 |$5,246.29 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
45385|Removal of polyps or growths of large bowel using an endoscope|$4,014.00 |$2,550.00 |$4,554.00 |$2,601.00 |$5,246.29 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
45391|Ultrasound examination of lower large bowel using an endoscope|$4,014.00 |$2,550.00 |$4,554.00 |$2,601.00 |$5,246.29 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
49505|Repair of groin hernia patient age 5 years or older|$5,441.00 |$3,653.00 |$7,298.00 |$3,792.00 |$6,696.54 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
55700|Biopsy of prostate gland|$4,014.00 |$2,550.00 |$4,554.00 |$2,601.00 |$5,246.29 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
59400|Obstetrical pre‐ and postpartum care and vaginal delivery|$4,425.00 |$3,956.90 |$3,817.50 |$3,792.00 |$3,731.56 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
59510|Cesarian delivery with pre- and post‐delivery care|$4,613.00 |$4,392.60 |$4,312.46 |$3,792.00 |$4,018.61 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
59610|Vaginal delivery after prior cesarean delivery|$4,509.00 |$4,165.57 |$3,994.78 |$3,792.00 |$3,731.56 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
62270|Spinal tap for diagnosis|$2,888.00 |$1,908.00 |$3,512.00 |$1,946.00 |$3,637.18 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
62322|Injection of substance into spinal canal of lower back or sacrum|$2,888.00 |$1,908.00 |$3,512.00 |$3,413.00 |$3,637.18 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
62323|Injection of substance into spinal canal of lower back or sacrum using imaging guidance|$2,888.00 |$1,908.00 |$3,512.00 |$3,413.00 |$3,637.18 |||||||
64483|Injections of anesthetic and/or steroid drug into lower or sacral spine nerve root, single level|$2,888.00 |$1,908.00 |$3,512.00 |$1,946.00 |$3,637.18 ||||||||||
64490|Injections of upper or middle spine facet joint using imaging guidance, single level|$2,888.00 |$1,908.00 |$3,512.00 |$3,413.00 |$3,637.18 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
64493|Injections of lower or sacral spine facet joint using imaging guidance, single level|$2,888.00 |$1,908.00 |$3,512.00 |$3,413.00 |$3,637.18 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
64635|Destruction of lower or sacral spinal facet joint nerves using imaging guidance|$2,888.00 |$4,228.00 |$5,338.00 |$3,413.00 |$5,470.65 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
66821|Removal of recurring cataract in lens capsule using laser|$4,014.00 |$2,550.00 |$3,512.00 |$2,601.00 |$5,246.29 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
66984|Removal of cataract with insertion of lens|$8,383.00 |$5,977.00 |$5,338.00 |$6,095.00 |$9,189.64 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
70150|X-ray of bones of face, minimum of 3 views|$121.35 |$58.67 |$111.13 |$111.13 |$111.13 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
70160|X-ray of bones of nose, minimum of 3 views|$101.56 |$49.64 |$93.00 |$93.00 |$93.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
70220|X-ray of paranasal sinus, complete, minimum of 3 views|$108.13 |$45.77 |$99.02 |$99.02 |$99.02 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
70250|X-ray of skull, less than 4 views|$101.56 |$45.77 |$93.00 |$93.00 |$93.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
70355|Orthopantogram (e.g., panoramic x-ray)|$40.82 |$15.47 |$37.38 |$37.38 |$37.38 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
70360|X-ray of soft tissue of neck|$79.12 |$38.68 |$72.45 |$72.45 |$72.45 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
70450|CT scan head or brain|$471.00 |$131.52 |$484.00 |$445.00 |$400.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
70460|CT scan head or brain with contrast|$471.00 |$192.77 |$484.00 |$445.00 |$400.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
70470|CT scan head or brain before and after contrast|$471.00 |$230.81 |$484.00 |$445.00 |$400.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
70480|CT scan of cranial cavity|$471.00 |$246.92 |$484.00 |$445.00 |$400.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
70481|CT scan of cranial cavity with contrast|$471.00 |$302.37 |$484.00 |$445.00 |$400.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
70486|CT scan of face|$471.00 |$174.07 |$484.00 |$445.00 |$400.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
70487|CT scan of face with contrast|$471.00 |$199.86 |$484.00 |$445.00 |$400.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
70490|CT scan of neck|$471.00 |$181.16 |$484.00 |$445.00 |$400.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
70491|CT scan of neck with contrast|$471.00 |$241.12 |$484.00 |$445.00 |$400.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
70496|CT scan of blood vessel of head with contrast|$471.00 |$378.44 |$484.00 |$445.00 |$400.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
70498|CT scan of neck blood vessels with contrast|$471.00 |$377.80 |$484.00 |$445.00 |$400.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
70543|MRI scan bones of the eye, face, and/or neck before and after contrast|$709.00 |$511.25 |$727.00 |$681.00 |$600.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
70544|MRA scan of head blood vessels|$709.00 |$335.25 |$727.00 |$681.00 |$600.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
70547|MRA scan of neck blood vessels|$709.00 |$336.54 |$727.00 |$681.00 |$600.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
70549|MRA scan of neck blood vessels before and after contrast|$709.00 |$542.20 |$727.00 |$681.00 |$600.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
70551|MRI scan brain|$709.00 |$268.84 |$727.00 |$681.00 |$600.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
70552|MRI scan of brain with contrast|$709.00 |$397.14 |$727.00 |$681.00 |$600.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
70553|MRI scan of brain before and after contrast|$709.00 |$452.59 |$727.00 |$681.00 |$600.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
71045|X-ray of chest, 1 view|$41.28 |$29.66 |$37.80 |$53.10 |$45.33 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
71046|X-ray of chest, 2 views|$75.57 |$39.33 |$69.20 |$72.42 |$69.20 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
71047|X-ray of chest, 3 views|$96.16 |$49.64 |$88.06 |$89.36 |$88.06 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
71048|X-ray of chest, minimum of 4 views|$98.88 |$51.58 |$90.55 |$114.73 |$90.58 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
71100|X-ray of ribs of one side of body, 2 views|$87.03 |$43.84 |$79.70 |$79.70 |$79.70 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
71101|X-ray of ribs on one side of body including the chest, minimum of 3 views|$106.83 |$49.64 |$97.83 |$97.83 |$97.83 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
71111|X-ray of both sides of the ribs including the chest, minimum of 4 views|$151.70 |$63.18 |$138.92 |$138.92 |$138.92 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
71250|CT scan chest|$471.00 |$181.16 |$484.00 |$445.00 |$400.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
71260|CT scan chest with contrast|$471.00 |$241.77 |$484.00 |$445.00 |$400.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
71270|CT scan chest before and after contrast|$471.00 |$295.28 |$484.00 |$445.00 |$400.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
71275|CT scan of blood vessels in chest with contrast|$471.00 |$383.60 |$484.00 |$445.00 |$400.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
72020|X-ray of spine, 1 view|$64.59 |$29.01 |$59.15 |$59.15 |$59.15 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
72040|X-ray of spine of neck, 2 or 3 views|$97.58 |$48.35 |$89.36 |$89.36 |$89.36 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
72050|X-ray of upper spine, 4 or 5 views|$131.90 |$66.40 |$120.79 |$120.79 |$120.79 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
72070|X-ray of middle spine, 2 views|$92.31 |$38.68 |$84.53 |$84.53 |$84.53 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
72072|X-ray of middle spine, 3 views|$106.83 |$48.35 |$97.83 |$97.83 |$97.83 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
72080|X-ray of middle and lower spine, 2 views|$101.56 |$41.90 |$93.00 |$92.96 |$93.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
72081|X-ray of spine, entire middle and lower spine, 1 view|$97.61 |$50.93 |$89.39 |$100.24 |$89.60 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
72082|X-ray of spine, entire middle and lower spine, 2 or 3 views|$177.46 |$92.84 |$162.51 |$137.73 |$162.40 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
72100|X-ray of lower and sacral spine, 2 or 3 views|$42.39 |$48.35 |$38.82 |$38.81 |$38.82 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
72110|X‐ray of lower and sacral spine, minimum of 4 views|$57.66 |$63.83 |$52.80 |$52.80 |$52.80 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
72120|X-ray lower and sacral spine including bending views 2 or 3 views|$53.14 |$50.93 |$48.66 |$48.66 |$48.66 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
72125|CT scan of upper spine|$471.00 |$190.83 |$484.00 |$425.00 |$400.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
72128|CT scan of middle spine|$471.00 |$190.83 |$484.00 |$425.00 |$400.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
72131|CT scan of lower spine|$471.00 |$189.54 |$484.00 |$425.00 |$400.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
72132|CT scan of lower spine with contrast|$471.00 |$243.70 |$484.00 |$425.00 |$400.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
72141|MRI scan of upper spinal canal|$709.00 |$257.88 |$727.00 |$681.00 |$600.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
72146|MRI scan of middle spinal canal|$709.00 |$257.88 |$727.00 |$681.00 |$600.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
72148|MRI scan of lower spinal canal|$709.00 |$258.53 |$727.00 |$681.00 |$600.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
72156|MRI scan of upper spinal canal before and after contrast|$709.00 |$457.74 |$727.00 |$681.00 |$600.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
72157|MRI scan of middle spinal canal before and after contrast|$709.00 |$459.03 |$727.00 |$681.00 |$600.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
72158|MRI scan of lower spinal canal before and after contrast|$709.00 |$456.45 |$727.00 |$681.00 |$600.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
72170|X-ray of pelvis, 1 or 2 views|$80.41 |$35.46 |$73.64 |$73.64 |$73.64 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
72190|X-ray of pelvis, minimum of 3 views|$130.60 |$50.29 |$119.60 |$119.56 |$119.60 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
72192|CT scan pelvis|$471.00 |$164.40 |$484.00 |$445.00 |$400.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
72193|CT scan pelvis with contrast|$471.00 |$333.31 |$484.00 |$445.00 |$400.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
72195|MRI scan of pelvis|$709.00 |$348.79 |$727.00 |$681.00 |$600.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
72197|MRI scan of pelvis before and after contrast|$709.00 |$508.68 |$727.00 |$681.00 |$600.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
72202|X-ray of sacroiliac joints, 3 or more views|$102.86 |$47.71 |$94.19 |$94.19 |$94.19 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
72220|X-ray of pelvis, minimum of 2 views|$83.06 |$40.62 |$76.06 |$76.06 |$76.06 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73000|X-ray of collar bone|$84.39 |$41.26 |$77.28 |$77.28 |$77.28 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73020|X-ray of shoulder, 1 view|$65.89 |$24.50 |$60.34 |$60.34 |$60.34 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73030|X-ray of shoulder, minimum of 2 views|$85.69 |$42.55 |$78.47 |$78.47 |$78.47 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73060|X-ray of upper arm, minimum of 2 views|$83.06 |$41.26 |$76.06 |$76.06 |$76.06 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73070|X-ray of elbow, 2 views|$84.39 |$36.10 |$77.28 |$77.28 |$77.28 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73080|X-ray of elbow, minimum of 3 views|$101.56 |$39.97 |$93.00 |$92.96 |$93.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73090|X-ray of forearm, 2 views|$80.41 |$36.75 |$73.64 |$73.68 |$73.64 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73100|X-ray of wrist, 2 views|$93.64 |$43.84 |$85.75 |$85.72 |$85.75 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73110|X-ray of wrist, minimum of 3 views|$118.71 |$54.15 |$108.71 |$108.68 |$108.71 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73120|X-ray of hand, 2 views|$79.12 |$39.33 |$72.45 |$72.45 |$72.45 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73130|X-ray of hand, minimum of 3 views|$97.58 |$47.06 |$89.36 |$89.36 |$89.36 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73140|X-ray of fingers, minimum of 2 views|$109.46 |$51.58 |$100.24 |$100.24 |$100.24 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73200|CT scan of arm|$471.00 |$232.74 |$484.00 |$445.00 |$400.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73201|Computed tomography, upper extremity; with contrast material(s)|$361.99 |$297.86 |$484.00 |$445.00 |$400.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73218|MRI scan of arm|$709.00 |$516.41 |$727.00 |$681.00 |$600.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73221|MRI scan of arm joint|$709.00 |$291.41 |$727.00 |$681.00 |$600.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73222|MRI scan of arm joint with contrast|$709.00 |$513.83 |$727.00 |$681.00 |$600.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73501|X-ray of hip with pelvis, 1 view|$78.35 |$39.97 |$71.75 |$67.59 |$71.75 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73502|X-ray of hip with pelvis, 2-3 views|$115.50 |$61.25 |$105.77 |$105.07 |$105.77 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73521|Radiologic examination, hips, bilateral, with pelvis when performed; 2 views|$108.62 |$51.58 |$99.47 |$102.66 |$98.18 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73552|X-ray of femur, minimum 2 views|$87.98 |$45.77 |$80.57 |$72.45 |$80.57 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73560|X-ray of knee, 1 or 2 views|$88.33 |$45.13 |$80.89 |$80.89 |$80.89 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73562|X-ray of knee, 3 views|$113.44 |$53.51 |$103.88 |$103.85 |$103.88 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73564|X-ray of knee, 4 or more views|$130.60 |$58.67 |$119.60 |$119.60 |$119.60 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73590|X-ray of lower leg, 2 views|$77.78 |$40.62 |$71.23 |$71.23 |$71.23 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73600|X-ray of ankle, 2 views|$84.39 |$41.90 |$77.28 |$77.28 |$77.28 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73610|X-ray of ankle, minimum of 3 views|$101.56 |$47.06 |$93.00 |$92.97 |$93.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73620|X-ray of foot, 2 views|$35.04 |$36.10 |$32.09 |$32.09 |$32.09 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73630|X-ray of foot, minimum of 3 views|$40.69 |$43.84 |$37.26 |$37.26 |$37.26 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73650|X-ray of heel, minimum of 2 views|$84.39 |$36.10 |$77.28 |$77.28 |$77.28 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73660|X-ray of toes, minimum of 2 views|$97.58 |$38.68 |$89.36 |$89.36 |$89.36 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73700|CT scan leg|$471.00 |$189.54 |$484.00 |$445.00 |$400.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73701|CT scan leg with contrast injection|$471.00 |$245.63 |$484.00 |$445.00 |$400.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73706|CT scan of lower leg blood vessels with contrast|$471.00 |$473.21 |$484.00 |$445.00 |$400.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73718|MRI scan of leg|$709.00 |$344.27 |$727.00 |$681.00 |$600.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73721|MRI scan of leg joint|$709.00 |$291.41 |$727.00 |$681.00 |$600.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
74018|X-ray of abdomen, 1 view|$70.10 |$36.10 |$64.19 |$56.70 |$64.19 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
74019|X-ray of abdomen, 2 views|$83.82 |$43.84 |$76.76 |$99.02 |$76.76 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
74021|X-ray of abdomen, minimum of 3 views|$97.54 |$50.93 |$89.32 |$99.02 |$89.32 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
74150|CT scan abdomen|$471.00 |$161.82 |$484.00 |$445.00 |$400.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
74160|CT scan abdomen with contrast|$471.00 |$332.03 |$484.00 |$445.00 |$400.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
74170|CT scan abdomen before and after contrast|$471.00 |$377.80 |$484.00 |$445.00 |$400.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
74174|CT scan of abdominal and pelvic blood vessels with contrast|$471.00 |$535.11 |$484.00 |$445.00 |$400.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
74176|CT scan of abdomen and pelvis|$471.00 |$203.73 |$484.00 |$445.00 |$400.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
74177|CT scan of abdomen and pelvis with contrast|$471.00 |$426.80 |$484.00 |$445.00 |$400.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
74178|CT scan of abdomen and pelvis before and after contrast|$471.00 |$484.18 |$484.00 |$445.00 |$400.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
74181|MRI scan of abdomen|$709.00 |$274.65 |$727.00 |$681.00 |$600.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
74183|MRI scan of abdomen before and after contrast|$709.00 |$509.96 |$727.00 |$681.00 |$600.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
74230|Imaging for evaluation of swallowing function|$471.00 |$183.29 |$240.45 |$240.45 |$240.45 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
74240|X-ray of upper digestive tract with single contrast|$323.26 |$140.84 |$296.03 |$296.07 |$296.03 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
74246|X-ray of upper digestive tract with double contrast|$382.66 |$166.57 |$350.42 |$350.07 |$350.42 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
74250|X-ray of upper digestive tract with single contrast and multiple serial films|$344.41 |$144.70 |$315.39 |$315.39 |$315.39 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
74300|Radiological supervision and interpretation X-ray of bile and/or pancreatic ducts during surgery|$127.62 |$962.14 |$116.87 |$82.01 |$116.87 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
75561|MRI of heart before and after contrast|$709.00 |$529.31 |$727.00 |$681.00 |$600.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
75571|CT scan of heart with evaluation of blood vessel calcium|$471.00 |$137.32 |$484.00 |$445.00 |$400.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
75572|CT scan of heart structure with contrast|$471.00 |$293.34 |$484.00 |$445.00 |$400.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
75574|CT scan of heart blood vessels and grafts with contrast dye|$471.00 |$437.11 |$484.00 |$445.00 |$400.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
75710|Radiological supervision and interpretation of imaging of artery of one arm or leg|$500.15 |$191.66 |$458.01 |$458.01 |$458.01 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
76010|Imaging from nose to rectum, single view, child|$72.51 |$35.46 |$66.40 |$66.40 |$66.40 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
76506|Ultrasound of brain|$377.38 |$150.86 |$345.59 |$345.59 |$345.59 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
76536|Ultrasound of head and neck|$378.73 |$159.24 |$346.82 |$346.82 |$346.82 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
76604|Ultrasound of chest|$245.42 |$90.90 |$224.74 |$224.74 |$224.74 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
76641|Ultrasound of one breast, complete|$275.95 |$128.30 |$252.70 |$369.74 |$252.70 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
76642|Ultrasound of one breast, limited|$211.43 |$97.35 |$193.62 |$369.74 |$193.62 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
76700|Ultrasound of abdomen|$173.06 |$148.93 |$158.48 |$158.46 |$158.48 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
76705|Ultrasound of abdomen, limited|$136.28 |$112.18 |$124.80 |$124.82 |$124.80 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
76770|Ultrasound behind abdominal cavity|$385.30 |$138.61 |$352.84 |$352.87 |$352.84 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
76775|Ultrasound behind abdominal cavity, limited|$321.97 |$54.15 |$294.84 |$294.84 |$294.84 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
76801|Abdominal ultrasound of pregnant uterus (less than 14 weeks 0 days) single or first fetus|$134.60 |$131.52 |$123.26 |$123.24 |$123.26 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
76805|Abdominal ultrasound of pregnant uterus (greater or equal to 14 weeks 0 days) single or|$170.22 |$163.76 |$155.88 |$155.90 |$155.88 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
76815|Ultrasound of pregnant uterus, 1 or more fetus(es)|$101.22 |$93.48 |$92.69 |$92.69 |$92.69 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
76817|Vaginal ultrasound of pregnant uterus|$111.96 |$105.73 |$102.53 |$102.53 |$102.53 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
76818|Fetal biophysical profile; with non-stress testing|$287.64 |$119.27 |$263.41 |$263.41 |$263.41 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
76830|Ultrasound pelvis through vagina|$70.66 |$160.53 |$64.71 |$64.71 |$64.71 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
76856|Ultrasound of pelvis, complete, not pregnancy related|$156.09 |$136.68 |$142.94 |$142.94 |$142.94 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
76857|Ultrasound of pelvis, limited, not pregnancy related|$130.64 |$43.19 |$119.63 |$119.63 |$119.63 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
76870|Ultrasound of scrotum|$372.11 |$132.81 |$340.76 |$340.76 |$340.76 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
76882|Partial ultrasound of joint or other non-blood vessel structure of arm or leg|$44.79 |$59.31 |$41.02 |$41.03 |$41.02 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
76885|Ultrasound of hips with manipulation, infant|$451.30 |$193.41 |$413.28 |$413.28 |$413.28 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
77065|Diagnostic mammography of one breast|$103.97 |$168.91 |$95.21 |$196.95 |$95.86 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
77066|Diagnostic mammography of both breasts|$132.99 |$215.33 |$121.79 |$259.37 |$122.42 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
77072|Imaging for bone age assessment|$56.69 |$28.37 |$51.91 |$51.87 |$51.91 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
77075|X-ray survey of forearm or wrist bone density|$317.99 |$108.69 |$291.20 |$291.24 |$291.20 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
77077|Imaging of 2 or more joints, single view|$96.28 |$51.58 |$88.17 |$88.17 |$88.17 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
77081|Bone density measurement of the core or extremities (e.g., radius, wrist, heel)|$68.53 |$39.97 |$62.76 |$62.79 |$62.76 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
78452|Nuclear medicine study of vessels of heart using drugs or exercise multiple studies|$1,650.80 |$721.42 |$1,511.72 |$1,511.72 |$1,511.72 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
80048|Blood test, basic group of blood chemicals (Calcium, total)|$12.82 |$16.76 |$14.83 |$11.63 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
80053|Blood test, comprehensive group of blood chemicals|$16.22 |$21.28 |$18.53 |$14.53 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
80061|Blood test, lipids (cholesterol and triglycerides)|$26.39 |$26.43 |$23.48 |$18.42 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
80069|Kidney function blood test panel|$13.20 |$17.41 |$15.22 |$11.94 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
80076|Liver function blood test panel|$12.45 |$16.12 |$14.32 |$11.23 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
80170|Gentamycin|$24.89 |$32.24 |$28.72 |$22.53 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
80178|Lithium|$10.18 |$12.89 |$11.58 |$9.09 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
80185|Dilantin|$20.37 |$26.43 |$23.23 |$18.22 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
81000|Manual urinalysis test with examination using microscope, non-automated|$4.90 |$7.09 |$5.56 |$4.35 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
81001|Urinalysis auto w/microscope|$4.90 |$6.45 |$5.56 |$4.35 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
81002|Urinalysis, manual test|$3.77 |$6.45 |$4.49 |$3.52 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
81003|Automated urinalysis test|$3.40 |$4.51 |$3.94 |$3.09 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
81025|Urine pregnancy test, by visual color comparison methods|$9.81 |$15.47 |$11.09 |$8.70 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
82043|Albumin; urine (e.g., microalbumin), quantitative|$8.67 |$11.60 |$10.14 |$7.95 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
82105|Alpha-fetoprotein (AFP); serum|$25.64 |$33.53 |$29.39 |$23.06 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
82232|Beta-2 microglobulin|$24.52 |$32.24 |$28.34 |$22.24 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
82306|Vitamin D|$45.25 |$58.67 |$51.86 |$40.70 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
82310|Calcium|$7.92 |$10.32 |$9.04 |$7.09 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
82436|Cloride urine|$7.55 |$10.32 |$8.81 |$6.91 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
82570|Creatinine urine|$7.92 |$10.32 |$9.07 |$7.11 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
82607|B12|$23.01 |$29.66 |$26.41 |$20.72 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
82652|Vitamin D; 1, 25 dihydroxy, includes fraction(s), if performed|$58.83 |$76.72 |$67.44 |$52.92 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
82668|Erythopoietin|$28.67 |$37.39 |$32.94 |$25.84 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
82677|Estriol|$36.95 |$47.71 |$42.37 |$33.25 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
82728|Ferritin|$20.74 |$27.08 |$23.87 |$18.73 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
82731|Fetal fibronectin, cervicovaginal secretions, semi-quantitative|$98.05 |$127.65 |$112.85 |$88.54 |$89.79 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
82977|Glutamyltransferase, gamma (GGT)|$10.93 |$14.18 |$12.61 |$9.90 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
83036|Hemoglobin; glycosylated (A1C)|$14.71 |$19.34 |$17.00 |$13.34 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
83051|Hemoglobin; plasma|$11.31 |$14.18 |$12.80 |$10.05 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
83540|Iron|$9.81 |$12.89 |$11.35 |$8.90 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
83550|Iron binding capacity|$13.20 |$17.41 |$15.32 |$12.02 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
83630|Lactoferrin, fecal; qualitative|$29.79 |$38.68 |$34.39 |$26.98 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
83735|Magnesium|$10.18 |$13.54 |$11.74 |$9.21 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
84133|Potassium; urine|$6.41 |$8.38 |$7.54 |$5.91 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
84153|PSA (prostate specific antigen) measurement, total|$27.90 |$36.75 |$32.22 |$25.29 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
84154|PSA (prostate specific antigen) measurement, free|$27.90 |$36.75 |$32.22 |$25.29 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
84425|Thiamine (Vitamin B-1)|$32.43 |$41.91 |$37.21 |$29.19 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
84439|Thyroxine; free|$13.57 |$18.05 |$15.80 |$12.40 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
84443|Blood test, thyroid stimulating hormone (TSH)|$25.64 |$33.53 |$29.44 |$23.10 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
84481|Triiodothyronine T3; free|$25.64 |$33.53 |$29.69 |$23.29 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
84540|Urea nitrogen, urine|$7.16 |$9.67 |$8.32 |$6.53 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
84702|Gonadotropin, chorionic (hCG); quantitative|$23.01 |$29.66 |$26.38 |$8.82 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
85025|Complete blood cell count, automated test and automated differential white blood cell count|$10.47 |$15.47 |$13.62 |$10.69 |$10.71 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
85027|Complete blood cell count (red cells, white blood cell, platelets), automated test|$9.81 |$12.89 |$11.34 |$8.89 |$8.98 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
85300|Clotting inhibitors or anticoagulants; antithrombin III, activity|$18.11 |$23.21 |$20.76 |$16.29 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
85610|Blood test, clotting time|$6.04 |$7.74 |$6.89 |$5.40 |$5.53 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
85652|Sedimentation rate, erythrocyte; automated|$4.15 |$5.16 |$4.73 |$3.71 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
85730|Coagulation assessment blood test, plasma or whole blood|$9.05 |$11.60 |$10.51 |$8.25 |$8.29 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
86003|Allergen specific IgE; quantitative or semiquantitative, crude allergen extract, each|$7.92 |$10.32 |$9.14 |$7.10 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
86140|C-reactive protein|$7.92 |$10.32 |$9.07 |$7.11 |$7.25 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
86146|Beta 2 Glycoprotein I antibody, each|$38.84 |$50.29 |$44.57 |$34.97 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
86148|Anti-phosphatidylserine (phospholipid) antibody|$24.52 |$31.59 |$28.14 |$22.08 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
86304|Immunoassay for tumor antigen, quantitative; CA 125|$31.68 |$41.26 |$36.46 |$28.61 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
86308|Heterophile antibodies; screening|$7.92 |$10.32 |$9.07 |$7.11 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
86735|Antibody; mumps|$19.98 |$25.79 |$22.87 |$17.94 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
86765|Antibody; rubeola|$19.61 |$25.79 |$22.57 |$17.71 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
86780|Antibody; Treponema pallidum|$19.98 |$26.43 |$22.76 |$18.20 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
86787|Antibody; varicella-zoster|$19.61 |$25.79 |$22.57 |$17.71 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
86803|Hepatitis C antibody|$21.87 |$28.37 |$25.01 |$19.62 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
87046|Culture, bacterial; stool, aerobic, additional pathogens|$14.33 |$18.70 |$16.52 |$12.97 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
87086|Culture, bacterial; quantitative colony count, urine|$12.45 |$16.12 |$14.15 |$11.10 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
87324|Infectious agent antigen detection qualitative or semiquantitative; Clostridium difficile toxin(s)|$18.11 |$23.85 |$21.02 |$16.49 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
87389|Infectious agent antigen detection HIV-1 antigen(s), with HIV-1 and HIV-2 antibodies, single result|$36.58 |$47.71 |$40.94 |$33.11 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
87400|Infectious agent antigen detection by immunoassay technique Influenza, A or B, each|$18.11 |$25.14 |$21.02 |$16.49 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
87491|Infectious agent detection by nucleic acid (DNA or RNA); Chlamydia trachomatis, amplified probe technique|$53.55 |$69.63 |$61.50 |$26.97 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
87591|Infectious agent detection by nucleic acid (DNA or RNA); Neisseria gonorrhoeae, amplified probe technique|$53.55 |$69.63 |$61.50 |$26.97 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
88175|Pap test, automated thin layer preparation; automated system and manual rescreening|$40.35 |$52.87 |$46.42 |$36.38 |CO|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
90832|Psychotherapy, 30 minutes|$370.53 |$335.07 |$387.00 |$275.40 |$389.36 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
90834|Psychotherapy, 45 minutes|$469.02 |$424.13 |$489.00 |$348.60 |$492.41 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
90837|Psychotherapy, 60 minutes|$913.82 |$826.36 |$954.00 |$679.20 |$960.04 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
90846|Family psychotherapy, 50 minutes|$242.16 |$179.79 |$244.30 |$679.20 |$136.08 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
90847|Family psychotherapy including patient, 50 minutes|$354.39 |$320.47 |$311.69 |$263.40 |$313.58 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
90853|Group psychotherapy|$384.26 |$347.48 |$460.73 |$437.60 |$463.71 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
92507|Treatment of speech, language, voice, communication, and/or hearing processing disorder|$411.00 |$282.00 |$395.00 |$201.00 |$403.54 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
92521|Evaluation of speech fluency|$411.00 |$282.00 |$395.00 |$201.00 |$403.54 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
92523|Evaluation of speech sound production with evaluation of language comprehension and expression|$411.00 |$282.00 |$395.00 |$201.00 |$403.54 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
92526|Treatment of swallowing and/or oral feeding function|$411.00 |$282.00 |$395.00 |$201.00 |$403.54 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
92605|Evaluation and prescription of nonspeech-generating and alternative communication device, first hour|$411.00 |$282.00 |$395.00 |$201.00 |$403.54 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
92610|Evaluation of swallowing function|$411.00 |$282.00 |$395.00 |$201.00 |$403.54 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
92611|Fluoroscopic and video recorded motion evaluation of swallowing function|$411.00 |$282.00 |$395.00 |$201.00 |$403.54 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
93005|Routine electrocardiogram (EKG) with tracing using at least 12 leads|$24.24 |$427.78 |$508.00 |$363.60 |$511.32 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
93015|Cardiac stress test with supervision and report|$226.12 |$178.05 |$243.77 |$200.73 |$215.67 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
93270|Heart rhythm symptom-related tracing of 24-hour EKG monitoring up to 30 days|$26.25 |$88.33 |$105.00 |$75.00 |$80.87 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
93452|Insertion of catheter into left heart including imaging interpretation and supervision and injection|$11,020.57 |$9,395.00 |$11,168.00 |$12,599.00 |$12,474.50 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
93458|Insertion of catheter in left heart for imaging of blood vessels and left lower heart |$11,020.57 |$9,395.00 |$14,352.00 |$12,599.00 |$12,474.50 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
93798|Physician services for outpatient heart rehabilitation with continuous EKG monitoring per session|$230.95 |$205.86 |$238.00 |$169.20 |$201.43 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
93923|Ultrasound study of arteries of both arms and legs, complete|$398.02 |$200.50 |$611.00 |$435.00 |$442.30 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
94625|Outpatient pulmonary rehabilitation, per session|$194.25 |$69.93 |$177.16 |$155.40 |$74.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
94626|Outpatient pulmonary rehabilitation with continuous monitoring of blood oxygen, per session|$194.25 |$69.93 |$177.16 |$155.40 |$74.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
94640|Respiratory inhaled treatment to relieve airway obstruction or for sputum specimen|$412.78 |$282.00 |$395.00 |$201.00 |$491.76 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
95708|Measurement of brain wave activity (EEG), 12-26 hours, unmonitored|$5,545.57 |$4,942.83 |$5,866.00 |$4,198.80 |$5,904.37 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
95800|Study of sleep patterns, including sleep time|$1,180.85 |$801.54 |$903.00 |$601.20 |$686.11 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
95816|Measurement and recording of brain wave (EEG) activity, awake and drowsy|$1,353.01 |$1,205.96 |$1,431.00 |$1,024.20 |$1,440.06 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
95992|Canalith repositioning procedure(s) (e.g., Epley maneuver, Semont maneuver), per day|$411.00 |$282.00 |$395.00 |$201.00 |$403.54 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
97033|Application of medication through skin using electrical current, each 15 minutes|$411.00 |$282.00 |$395.00 |$201.00 |$403.54 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
97035|Application of ultrasound to 1 or more areas, each 15 minutes|$411.00 |$282.00 |$395.00 |$201.00 |$403.54 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
97110|Therapeutic exercise to develop strength, endurance, range of motion, and flexibility, each 15 minutes|$411.00 |$282.00 |$395.00 |$201.00 |$403.54 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
97112|Therapeutic procedure to re-educate brain-to-nerve-to-muscle function, each 15 minutes|$411.00 |$282.00 |$395.00 |$201.00 |$403.54 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
97113|Water pool therapy with therapeutic exercises to 1 or more areas, each 15 minutes|$411.00 |$282.00 |$395.00 |$201.00 |$403.54 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
97116|Walking training to 1 or more areas, each 15 minutes|$411.00 |$282.00 |$395.00 |$201.00 |$403.54 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
97129|Therapy procedure for a range of mental processes, initial 15 minutes|$411.00 |$282.00 |$395.00 |$201.00 |$403.54 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
97130|Therapy procedure for a range of mental processes, each additional 15 minutes|$411.00 |$282.00 |$395.00 |$201.00 |$403.54 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
97140|Manual (physical) therapy techniques to 1 or more regions, each 15 minutes|$411.00 |$282.00 |$395.00 |$201.00 |$403.54 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
97161|Evaluation of physical therapy, typically 20 minutes|$411.00 |$282.00 |$395.00 |$201.00 |$403.54 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
97162|Evaluation of physical therapy, typically 30 minutes|$411.00 |$282.00 |$395.00 |$201.00 |$403.54 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
97163|Evaluation of physical therapy, typically 45 minutes|$411.00 |$282.00 |$395.00 |$201.00 |$403.54 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
97164|Re-evaluation of physical therapy, typically 20 minutes|$411.00 |$282.00 |$395.00 |$201.00 |$403.54 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
97165|Evaluation of occupational therapy, typically 30 minutes|$411.00 |$282.00 |$395.00 |$201.00 |$403.54 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
97166|Evaluation of occupational therapy, typically 45 minutes|$411.00 |$282.00 |$395.00 |$201.00 |$403.54 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
97167|Evaluation of occupational therapy established plan of care, typically 60 minutes|$411.00 |$282.00 |$395.00 |$201.00 |$403.54 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
97168|Re-evaluation of occupational therapy established plan of care, typically 30 minutes|$411.00 |$282.00 |$395.00 |$201.00 |$403.54 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
97530|Therapeutic activities to improve function, per each 15 minutes|$411.00 |$282.00 |$395.00 |$201.00 |$403.54 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
97535|Self-care or home management training, each 15 minutes|$411.00 |$282.00 |$395.00 |$201.00 |$403.54 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
97606|Negative pressure wound therapy, surface area greater than 50 square centimeters, per session|$411.00 |$282.00 |$454.00 |$323.40 |$385.01 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
97760|Training in use of orthotics (supports, braces, or splints) for arms, legs and/or trunk, per 15 minutes|$411.00 |$282.00 |$395.00 |$201.00 |$403.54 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C8908|Magnetic resonance imaging without contrast followed by with contrast, breast; bilateral |$709.00 |$652.88 |$727.00 |$681.00 |$600.00 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C8924|Transthoracic echocardiography with or without contrast, , follow-up or limited study|$1,117.95 |$996.45 |$847.00 |$747.00 |$650.24 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C8929|Transthoracic echocardiography with or without contrast,  complete, with doppler and with color flow|$3,759.29 |$1,436.64 |$2,849.00 |$2,512.20 |$2,867.07 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C8930|Transthoracic echocardiography with or without contrast,  rest and stress, including cardiac monitoring|$2,172.03 |$2,014.80 |$2,066.00 |$1,451.40 |$2,079.21 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
G0283|Electrical stimulation (unattended), to one or more areas, other than wound care|$410.60 |$282.00 |$395.00 |$201.00 |$403.54 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Abbreviation Key|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Acronym|Meaning||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CO|Carve-Out. Anthem only, non-covered lab only are covered through their national lab contracts|
CT|Computed Tomography||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
DNA|Deoxyribonucleic Acid||||||
EEG|Electroencephalogram||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
EKG|Electrocardiogram||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
HCG|Human Chorionic Gonadotropin||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MRA|Magnetic Resonance Angiogram||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MRI|Magnetic Resonance Imaging||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
RNA|Ribonucleic Acid||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
TTE|Transthoracic echocardiography||